宮腔鏡下行電切術(shù)結(jié)合刮宮術(shù)治療多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉近遠(yuǎn)期療效臨床觀察

趙小麗，王 倩，吳小玲，楊 楠

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院干部保健與健康體檢部(西安710004)

多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉(Endometrial polyps，EMP)是臨床發(fā)病率較高的婦科疾病，主要因雌激素長(zhǎng)期刺激，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺體基底層出現(xiàn)局限緩慢增生，最終導(dǎo)致宮腔內(nèi)出現(xiàn)光滑質(zhì)硬的腫塊樣物發(fā)病[1]。研究顯示[2]：該病可在各年齡段女性中發(fā)病，其中以30～50歲生育期及更年期女性發(fā)病為主，其早期癥狀無明顯，隨著病情進(jìn)展，可引起陰道不規(guī)則流血、經(jīng)量增加、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀，甚至可導(dǎo)致不育不孕、惡性貧血、癌變等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅女性的身心健康。研究發(fā)現(xiàn)：由于EMP發(fā)病較為隱匿，B超檢查診斷時(shí)準(zhǔn)確度較低，易導(dǎo)致誤診及漏診的發(fā)生，不利于臨床早期治療開展。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡已成為診治宮內(nèi)疾病的首選方法，其創(chuàng)傷小、出血量低及生育功能影響小等優(yōu)勢(shì)[3]，近年來在EMP診治中得到廣泛開展。刮宮術(shù)和內(nèi)膜電切術(shù)是臨床治療EMP最常用的兩種術(shù)式，其中傳統(tǒng)刮宮術(shù)存在對(duì)息肉位置、大小及質(zhì)地判斷準(zhǔn)確度欠佳，易導(dǎo)致術(shù)中息肉組織殘留，術(shù)后存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。息肉電切術(shù)是臨床興起的術(shù)式，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷更低、不易穿孔及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于EMP治療中，并取得顯著治療效果。研究表明[5]：兩種術(shù)式均有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合兩種術(shù)式治療可提高EMP治療效果。因此，本研究就對(duì)兩種術(shù)式聯(lián)合治療EMP的近遠(yuǎn)期療效展開報(bào)道為臨床提供指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2014年8月至2015年12月收治的EMP患者104例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于EMP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B超和宮腔鏡檢查證實(shí)；②均符合兩種術(shù)式手術(shù)指征；③均為已婚女性；④未并發(fā)嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；⑤均自愿參加并簽署知情同意書。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜炎等其他女性生殖系統(tǒng)疾病；②其他因素引起的子宮內(nèi)異常出血者；③并發(fā)生殖系統(tǒng)等部位惡性腫瘤；④并發(fā)急慢性感染、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑤伴有神經(jīng)系統(tǒng)或精神類嚴(yán)重疾病者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組52例，年齡27～55歲，平均(38.14±8.27)歲，平均孕次(2.91±1.3)8次，平均月經(jīng)量(190.43±28.46) ml，子宮內(nèi)膜息肉數(shù)2～8個(gè)，平均(3.38±1.25)個(gè)；觀察組52例，年齡28～57歲，平均 (38.93±8.41)歲，平均孕次 2.88±1.40次，平均月經(jīng)量 191.29±28.57 ml，子宮內(nèi)膜息肉數(shù)2～9個(gè)，平均 3.45±1.31個(gè)。兩組患者在年齡、孕次、月經(jīng)量及息肉數(shù)目等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)心電圖、血常規(guī)、血清生化指標(biāo)等常規(guī)檢查，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)禁食、禁飲、宮頸插管等術(shù)前準(zhǔn)備，取患者截石位行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，靜脈全身麻醉處理。

2.1 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)：兩組患者均采用宮頸擴(kuò)張幫對(duì)患者宮頸口進(jìn)行擴(kuò)張，并持續(xù)灌注生理鹽水，隨后將宮腔鏡經(jīng)陰道置入子宮內(nèi)，宮腔鏡及配套設(shè)備由浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，全面評(píng)估患者的內(nèi)膜息肉數(shù)目、性質(zhì)、大小等，在B超監(jiān)視下，采用環(huán)狀電極切除內(nèi)膜息肉電，深度約為蒂根下2 mm淺肌層，電切除功率：80W，電凝功率：60W。

2.2 刮宮術(shù)：觀察組患者在電切除術(shù)后，選取適宜的刮匙對(duì)宮腔進(jìn)行搔刮，并將刮出的息肉和內(nèi)膜分別保存于無菌儲(chǔ)存瓶中，并迅速送檢至檢驗(yàn)科進(jìn)行病理檢查。連照顧患者術(shù)后均禁食8.0 h，同時(shí)連續(xù)服用3d抗生素預(yù)防術(shù)后感染，禁房事2個(gè)月。

3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間；②比較兩組患者手術(shù)前后的血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)水平；③術(shù)后隨訪1年，比較兩組患者的EMP復(fù)發(fā)率和異常子宮內(nèi)出血復(fù)發(fā)率。

4 檢測(cè)方法 抽取患者空腹外周靜脈血5.0 ml，靜置10.0 min，采用3000.0r/min離心機(jī)高速分離10.0 min，分離血清后放入-20 ℃冰箱保持待測(cè)，分別采用免疫透射比濁法和酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)血清IgA、IgM及IgG水平，試劑盒分別由雅培貿(mào)易(上海)有限公司和上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，所有步驟均嚴(yán)格參照操作說明書進(jìn)行。

結(jié) 果

1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較 見表1。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

2 兩組患者手術(shù)前后血清IgA、IgM及IgG水平比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的血清IgA、IgM及IgG水平比較(g/L)

注：與手術(shù)前比較，﹡P<0.01

可見，兩組患者手術(shù)前血清IgA、IgM及IgG水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；手術(shù)后，觀察組患者血清IgA和IgG水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，而血清IgM水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

3 兩組患者隨訪1年的EMP復(fù)發(fā)率和異常子宮內(nèi)出血復(fù)發(fā)率比較 見表3。術(shù)后隨訪1年，觀察組患者的EMP復(fù)發(fā)率為1.92%、異常子宮內(nèi)出血復(fù)發(fā)率為3.85%，對(duì)照組患者的EMP復(fù)發(fā)率為13.46%、異常子宮內(nèi)出血復(fù)發(fā)率為19.23%，觀察組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者隨訪1年EMP復(fù)發(fā)率和異常子宮內(nèi)出血復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

討 論

EMP是臨床常見的婦科疾病，可導(dǎo)致女性多種并發(fā)癥發(fā)生，甚至可引起不孕不育及癌變，嚴(yán)重威脅女性生命健康。研究證實(shí)[6]：保守藥物治療EMP基本無效，因此，手術(shù)切除息肉是其治療主要方法，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括盲視鉗夾術(shù)法和刮宮術(shù)，均具有一定手術(shù)效果。對(duì)于子宮異常出血的患者，診斷性刮宮術(shù)可明確診斷，清除病變組織，起到止血的目的[7]。但多項(xiàng)研究證實(shí)[8]：兩種手術(shù)均存在明顯盲目性，對(duì)息肉大小、性質(zhì)及分布等情況判斷準(zhǔn)確性較低，加上子宮質(zhì)地自身的特殊性，很難完全切除子宮內(nèi)膜息肉，術(shù)后存在較高復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期療效欠佳，部位患者甚至存在切除子宮風(fēng)險(xiǎn)。且研究表明[9]：刮宮術(shù)無法徹底清除息肉根部、宮底及宮角部位息肉，息肉清除不完全導(dǎo)致癥狀改善效果不理想，部分患者需聯(lián)合子宮切除加以治療。由于手術(shù)本身的應(yīng)激創(chuàng)傷，以及行切除子宮術(shù)患者的卵巢功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，可誘發(fā)多種疾病及并發(fā)癥發(fā)生，加重患者身心痛苦，因此其臨床開展極大受限。

隨著近年來內(nèi)鏡及影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，陰道超聲、子宮聲學(xué)造影及宮腔鏡技術(shù)在EMP診治中的應(yīng)用，使EMP早期檢出率提升了20.0%[10]，并能夠及時(shí)準(zhǔn)確掌握患者病情，同時(shí)宮腔鏡技術(shù)引導(dǎo)手術(shù)治療也有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)研究證實(shí)[11]：宮腔鏡下電切除術(shù)治療EMP可實(shí)現(xiàn)對(duì)息肉的精準(zhǔn)定位，且無需開腹縮小手術(shù)范圍，降低對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷，同時(shí)具有視野清晰、術(shù)中出血量低、不易穿孔、術(shù)后康復(fù)迅速、并發(fā)癥低及有效保留生育功能等優(yōu)勢(shì)，已被臨床作為EMP治療的首選術(shù)式。同時(shí)研究表明[12]：宮腔鏡電切除術(shù)能徹底輕度息肉根部、宮底及宮角息肉，極大提高息肉整體切除率，降低術(shù)后息肉殘留和復(fù)發(fā)率。宮腔鏡下電切除術(shù)分為單極和雙極兩種類型，其中單極切除具有速度快優(yōu)勢(shì)，但需良好的引導(dǎo)定位，否則存在較高損傷周圍組織風(fēng)險(xiǎn)，而雙極切除雖速度緩慢，但可有效保證組織間足量電流傳導(dǎo)，其治療安全性更高。研究發(fā)現(xiàn)[13]：由于EMP患者子宮內(nèi)息肉分布較多，且大多呈散在分布，宮腔鏡電切除術(shù)仍無法做到息肉徹底切除，同時(shí)存在有出血和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。近年來多項(xiàng)研究表明[14]：采用宮腔鏡下電切除術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)能夠提高手術(shù)對(duì)息肉基底部和周圍組織有效切除范圍，息肉清除更為徹底，術(shù)后息肉復(fù)發(fā)和出血復(fù)發(fā)率更低，同時(shí)并未增加術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，治療安全性可靠。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較均無明顯差異，但觀察組術(shù)后1年的EMP復(fù)發(fā)率和異常子宮內(nèi)出血復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，表明聯(lián)合治療的息肉清除更為徹底，與目前報(bào)道基本一致[15]。IgA是機(jī)體初級(jí)免疫反應(yīng)的主要抗體，具有促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬和殺傷作用，而IgG則主要負(fù)責(zé)中和或處理抗原，起著免疫防御作用，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的血清IgA和IgG水平均明顯高于對(duì)照組，可能與兩種術(shù)式聯(lián)合治療對(duì)息肉清除更為徹底，對(duì)免疫功能改善效果更好有關(guān)。

綜上所述，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療EMP的手術(shù)效果顯著，并能明顯改善患者的免疫功能，降低疾病遠(yuǎn)期病情復(fù)發(fā)率，治療安全性較高。

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