超聲造影對小肝癌的診斷及臨床應用價值研究

張雪棉,李春暉 ,張佳圓

河北省秦皇島市第三醫院超聲科(秦皇島 066001)

肝癌是臨床上較為常見的一種惡性腫瘤，其患病率處于較高水平，其新發病率約為全球惡性腫瘤總病例數的50%以上[1]。由于肝臟大體形態以及存在異?；芈?，小肝癌超聲圖像一般不夠典型。因此，小肝癌在發病初期不易被發現，在確診時已處于中晚期，失去了最佳的治療機會[2]。臨床上，一般將超聲應用于肝癌的臨床診斷之中，然而對于小肝癌而言，常規超聲診斷存在較大的局限，如腸氣增多、肝癌結節聲像圖不清楚以及肝臟萎縮等方面的缺陷，而且很難對肝硬化結節與肝癌結節加以區分[3-5]。所以，目前臨床上常常應用CT與MRI等醫學影像學手段用于小肝癌的臨床診斷之中，然而上述兩種診斷手段存在一定的局限性[6]。本研究主要將超聲造影技術用于小肝癌的臨床診斷之中，現報告如下。

資料及方法

1 一般資料 收集2013年6月至2017年6月期間本院收治的肝硬化合并小肝癌患者76例，共計88個病灶，病灶直徑均小于3 cm。本組患者中，男性43例，女性33例，年齡28～75歲，平均42.27±10.56歲；病灶大小為0.9～2.8c m，平均1.82±0.37cm。本研究76例患者中，有31例出現甲胎蛋白水平上升，該指標水平在400 ng/ml的患者數為24例。本組患者均于超聲造影檢查1周之內，經穿刺活檢確診。本組入選對象均經醫院倫理委員批準，且均自愿簽署知情同意書。納入標準[7]：①入選對象均經病理檢查確診為小肝癌患者；②排除在較短時間之內合并急慢性感染以及嚴重的心肺疾病者；③入院近3個月之內未合并急慢性感染，無輸血史，未使用抗血小板藥物等；④排除入院時合并循環腎衰者；⑤排除肝功能Child-pugh C級患者。

2 診斷方法

2.1 儀器:選擇日立二郎神彩色多普勒超聲診斷儀對病灶進行診斷，造影劑產自于伯萊恩公司(產品名稱為Sono Vue超聲造影劑)，使用0.9%的生理鹽水5.0 ml將造影劑凍干粉加以溶解，充分搖勻之后從中抽取2.4 ml行肘部淺靜脈團注，注射時間在2～3s。

2.2 診斷方法:常規超聲對患者肝臟進行掃查，對掃查的詳細結果進行記錄，主要包括如下內容：病灶大小、數量、病灶具體部位、回聲以及彩色血流分布等方面的內容，對其實施初步診斷。對于采用常規超聲檢查發現結節者而言，首先將結節所在部位找到，再運行CnTI，調節儀器輸出功率，調整機械指數(MI)至0.07～0.08；行CT增強掃描時，采用高壓注射器對患者前臂靜脈實施內團注(圖1和圖2)。注射造影劑時，將內置計時器啟動，對病灶位置處的回聲以及灌注狀況等進行細致觀察，做好詳細記錄。

3 超聲診斷評分方法 按照肝內腫瘤的超聲波回聲的強弱、大小、具體部位以及形態結構等二維聲像圖、腫瘤內血供狀態的彩色超聲檢查結果，由3名以上的臨床醫師進行聯合判定[8-9]：①5分：惡性病灶；②4分：疑似惡性病灶；③3分：良性與惡性病灶交界病灶；④2分：良性疑似病灶；⑤1分：確定為良性病灶。

4 觀察指標 不同分化程度肝癌超聲造影時間分析、增強CT與超聲造影診斷率比較、造影前后超聲診斷評分比較、小肝癌病灶造影消退時間與病灶大小的相關關系。

結 果

1 不同分化程度癌超聲造影時間分析 高分化癌與中-低分化癌在開始增強時間、增強峰值時間方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，高分化癌開始消退時間顯著高于中-低分化癌(P<0.05)，見表1。

表1 不同分化程度癌超聲造影時間比較(s)

2 增強CT與超聲造影診斷準確率對比 本研究中，運用增強CT檢查的患者，診斷正確的有62例，診斷準確率為81.58%(62/76)；運用超聲造影檢查的患者，診斷正確的有71例，診斷準確率為93.42%(71/76)。增強CT檢查診斷準確率顯著低于超聲造影診斷準確率(P<0.05)。

3 本組患者造影前后超聲評分對比 本組76例患者造影后超聲評分狀況顯著優于超聲造影前(P<0.05)，見表2。

表2 88例患者造影前后超聲評分比較(例)

注：評分與造影前比較，P<0.05，U=4.513

4 小肝癌病灶造影消退時間與病灶大小的相關性分析 經相關性分析，最終得出小肝癌病灶造影消退時間與病灶大小之間的相關關系為：y=-19.028x+412.9(R2=0.8445，P<0.01)，即：超聲造影劑消退時間與病灶大小之間呈負相關關系，見表3(圖3)。

5 在造影門脈期提高小肝癌的檢出率 本研究76例小肝癌患者中，有18例(23.68%)是基于無目標超聲造影檢查過程中，于門脈期掃查發現低回聲區者，且再次經肝超聲造影之后最終確診，其中17例患者經常規超聲檢查呈等回聲區(圖4)，1例為弱回聲區。

表3 小肝癌病灶大小與超聲造影消退時間相關性分析

圖3 小肝癌病灶大小與超聲造影消退時間相關關系

A：在對比度增強超聲(CEUS)的門脈期檢測到一種低增強的病變(S7，左箭頭)，在造影前超聲檢查中沒有發現病變；B：根據前一段門脈期的低增強的位置，在CEUS的動脈相(15s)中發現了一種顯著增強的病變(S7，左箭頭)，但是，在常規的超聲圖像上，病變屬異?；芈?右箭頭)；C：增強CT圖像，病變在動脈相(左箭頭)和門脈期的強度增強(右箭頭)，表現為典型的肝癌

圖4 小肝癌超聲圖像

討 論

強化對小肝癌的早期診斷，對小肝癌的臨床治療具有十分重要的現實價值與臨床意義。對于經早期確診者，則可選取根治性手術切除療法進行治療，患者5年生存率均在80%以上。而對于發展為中晚期的肝癌患者而言，則只可選取化療或者微波消融手術對其進行治療，5年生存率僅為10%左右。超聲掃描中小肝癌的典型圖像表現為圓形或者橢圓形的低回聲結節，結節后方回聲顯著增強。目前，臨床上常將超聲造影診斷作為肝硬化合并小肝癌的一種有效診斷途徑，當將常規超聲應用于此種疾病的臨床診斷時，由于其操作簡便、價格低廉等方面的優點，使得常規超聲診斷在肝癌疾病臨床診斷中的應用價值較高[10-11]。本研究中有部分患者屬于微小病灶患者(即病灶大小<2 cm)，而且大部分患者均屬于非典型聲像圖，不能很好地對病灶加以確診，極易導致誤診情況的產生。在上述患者中，有22例患者的病灶的性質無法得以準確地診斷，筆者認為可能是由于增生結節而引起的。對病灶實施超聲造影時，病灶往往會產生消退或者增強等方面的情況，能夠有效提高微小病灶的診斷準確率，微小病灶被有效檢出，能夠很好地促使肝腫瘤疾病的早期診斷率得以提高，且可以為疾病的臨床診斷提供切實可行的依據。

臨床實踐研究表明[12]：將超聲造影用于肝硬化合并小肝癌的臨床診斷之中，能夠準確地判斷中-低分化小肝癌的實質期的典型時相改變情況，然而某些癌灶的持續時間比較長，則需要花費較多的臨床觀察時間。當小肝癌的門脈血供或者動脈血供水平較低時，一般則判斷為輕度或者緩慢的動脈期以及門脈期增強，然而仍然存在一定的局限性。如果出現邊界清楚的圓形回聲時，則可考慮病灶是否屬于良性，并注意對其進行更加深入地分析與討論，以確保更為完善的臨床檢查，最終做出準確的判斷。

對于超聲造影檢查仍無法確定的病例而言，那么需要對其實施多次檢查，并依據機械指數(MI)的實際狀態，進一步確認臨床診斷結果。而對于某些病灶的時相變化速度，則只需要數秒鐘的時間即可，實際觀察過程中很容易遺漏。對此，實際過程中應建議組織多位臨床醫師共同對造影錄像進行觀察，然后再集體對其進行討論與交流，從而得出準確的診斷結果，從而大大降低臨床誤診率以及漏檢率，最終使得超聲造影的早期診斷準確率顯著提高。本研究對比分析了超聲造影前后超聲評分情況，結果顯示：造影后超聲評分狀況顯著優于超聲造影前(P<0.05)。此結果提示：超聲造影對于肝硬化合并小肝癌的靈敏度非常高，對于中-低分化癌類型“快進快出”的模式的敏感性也較高，超聲造影能夠明顯地提升對于惡性或者疑似惡性的肝內占位性病變的臨床檢出率。究其根源，主要是由于超聲造影超聲的二次諧波圖像，對于肝實質以及病灶的回聲聲學分辨率要顯著高于單純二維超聲掃描，能夠很好地鑒別肝硬化結節與癌變結節。

綜上所述，超聲造影在肝硬化合并小肝癌中的早期診斷中準確率較高，具有較高的臨床應用價值。

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