肺血栓栓塞癥介入與非介入兩種方法治療效果對比研究

許嶺平,王 璟 ,侯軍龍 ,薛仙軍 ,陳 斌 ,馬 華,祁光裕,陳劍輝

1. 陜西省咸陽市中心醫院心血管二科(咸陽 712000),2. 西安交通大學第一附屬醫院(西安 710061)

肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism, PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的急性肺栓塞類型，通常所稱急性肺栓塞即PTE。本研究旨在提高PTE早期診斷早期治療率，提高急重癥PTE的救治成功率，探討最佳診療方案。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2009年6月至2016年6月PTE患者66例，其中男28例，女38例，年齡24～79歲，平均(59±8)歲。66例患者均符合PTE的評估與診斷：診斷PTE的金指標為經皮選擇性肺動脈造影，多排螺旋CT對診斷幫助大，陽性率93.7%。診斷依據中華醫學會心血管病分會肺血管病組《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識2015》[1]，經皮穿刺肺動脈造影陽性30例，螺旋CT肺動脈造影陽性30例，臨床高度疑診6例。其中臨床疑診PTE 1例行CTPA未能診斷，轉行經皮選擇性肺動脈造影明確診斷， 1例為小面積段以下肺動脈栓塞但是臨床有一過性嚴重低血壓及暈厥，考慮合并肺動脈嚴重痙攣。本研究中6例無影像學診斷依據，根據肺栓塞診斷流程歸為臨床可疑高危急性肺栓塞[1]，Wells簡化版評分≥2分及Geneva評分簡化版評分≥3分，出現危及生命的休克、呼吸衰竭，評估低出血風險后則立即啟動再灌注治療[2-3]。 兩組研究對象的病情輕重程度采用Wells簡化版評分和修正的Geneva簡化版評分[2-3]分別進行臨床深靜脈血栓(DVT)及PTE可能性的評估。根據臨床狀態進行肺栓塞嚴重指數簡化版本(Pulminary embolism severity index，sPESI)危險分層[4]，存在休克或持續低血壓即為高危急性肺栓塞(休克和持續低血壓指收縮壓<90mmHg和(或)下降≥40mmHg，并持續15min以上)，排除新發心律失常、血容量下降、膿毒血癥。其他肺栓塞按sPESI簡化版進行分層中高危、中低危、低危險度[1]。Wells評分平均值、Geneva評分平均值、 兩組患者危險度分層(高危、中高危、中低危、低危)。Wells評分平均值治療組與對照組分別為5.5分、5.8分； Geneva評分平均值 治療組與對照組分別為11.5分、12.1分；危險度分層治療組：高危5例、中高危16例、中低危10例、低危5例，對照組：高危4例、中高危11例、中低危11例、低危4例。治療組與對照組在Wells評分平均值、Geneva評分平均值、危險度分層方面均無統計學差異。

對于不明原因呼吸困難或者胸痛患者啟動PTE篩查三步曲：①尋找栓子證據、評估可能性；②確立PE陽性表現，獲取診斷依據；③排查治療禁忌證。急診輔助檢查項目：指脈氧、血壓、心率、心電圖、動脈血氣分析、D二聚體；復習病史，尤其是PTE史、DVT史、腫瘤史、外科手術史、骨折或制動史、卒中史、出血史、凝血功能異常史、異常肝腎功能史、合用影響凝血的藥物及飲酒病史。心臟超聲檢出肺動脈高壓及右心功能障礙。確診依據為經皮穿刺肺動脈造影或肺動脈CTA陽性表現。臨床高度疑診指伴休克或持續低血壓者，且Geneva評分≥5分[3]?？顾ㄖ委熐靶蠬AS-BLED評分≥3分者為出血高危人群。評估出血風險，篩查糾正可逆出血風險，并進一步加強告知以及監測，權衡評估抗栓治療的凈獲益。剔除溶栓絕對禁忌癥，但是對于大面積PTE，因其對生命威脅極大，絕對禁忌證應視為相對禁忌證。根據危險度分層不同選擇不同治療策略：溶栓(介入或非介入)、腸內外抗凝、血管活性藥物、呼吸機輔助通氣等治療[1]。

2 治療方法

2.1 一般治療:診斷PTE者均給予告病危，心電、血壓、指脈氧監測，開放2條以上條靜脈通路包括右側肘靜脈留置針置入，血化驗標本定時采集(2～8h 1次)；面罩加壓給氧，必要時無創呼吸機輔助呼吸；應用多巴胺等藥維持血壓，適當擴容；靜脈推注罌粟堿30mg，糾正因肺動脈反應性痙攣所致的肺高壓；

2.2 加強的肝素及口服抗凝劑序貫治療：66例PTE患者在分組溶栓治療后2h復查APTT，低于50s時開始普通肝素鈉持續靜脈泵入治療，500IU～1000IU/h，維持APTT于46～70s(1.5～2.3倍正常值),6h復查APTT，調整劑量[1]。肝素治療3d后重疊應用華法林，起始劑量5mg/d，3d查INR1次，直至INR達到2～3后1周內逐漸減量停用肝素鈉，出院長期服用華法林，監測INR，門診1月復診1次，隨訪6月，或直接啟用利伐沙班30mg/d。

2.3 其他治療：包括胃黏膜保護劑應用以預防應激性潰瘍出血、支氣管痙攣解除劑應用糾正因血栓分解釋放5-羥色胺等物質引發的支氣管哮喘。

2.4 分組抗栓治療：分為介入治療組和非介入治療組。兩組治療均需充分告知，獲得家屬知情同意。介入治療組行經皮穿刺肺動脈造影+經皮穿刺肺動脈測壓+經皮穿刺選擇性肺動脈導管溶栓、血栓抽吸、血栓碎解、球囊成型+下腔靜脈造影及濾器植入術。入組人群為臨床疑診PTE，患者血流動力學尚穩定，非呼吸機輔助呼吸下指脈氧大于90%，全身狀況能夠耐受手術者。術中尿激酶應用方案為左右肺動脈分別給予75萬U。非介入治療組第一時間行經右側肘靜脈尿激酶溶栓，靜推50萬U后2h內泵入100萬U。

3 觀察指標 分別記錄兩組病人多個時間段(治療前、溶栓后30min、2h、24h、7d、14d、1m、6m)的臨床指標：呼吸困難程度、指脈氧、血壓、D二聚體、血小板、輕癥出血表現(皮膚黏膜、血尿、穿刺部位、咯血、手術部位少量出血)、嚴重內臟出血表現(嘔血便血黑便、腦出血、手術部位大出血)。輕癥出血定義為不影響血流動力學不需要停用抗凝劑的出血，嚴重內臟出血定義為影響血流動力學，需要停用抗凝劑的出血，腦出血不論量大小均為嚴重出血。

4 療效評價 記錄兩組病人發病到治療后病情平穩的時間(min)，發病時間定義為主訴呼吸困難+血壓或指脈氧突然變化的時間；病情平穩的時間定義為癥狀緩解、收縮壓升為90mmHg、指脈氧(脫離無創呼吸機輔助呼吸)大于95%。

結 果

1 兩組治療結果比較 兩組病人接受溶栓治療后即刻氧和指數均有所改善，血壓癥狀迅速上升，心率即刻下降，呼吸困難癥狀30min內迅速改善。治療后2h，90%患者生命體征恢復平穩，指脈氧達到95%或以上。治療后臨床指標改善兩組比較無統計學差異。

2 發病至病情平穩時間與啟用再灌注藥物至病情平穩時間比較 介入治療組發病至病情平穩時間為(88.6±59.7)min，非介入治療組為(54.6±32.7)min，兩組比較有統計學差異(P<0.01)。啟用再灌注藥物至病情平穩時間：介入治療組為(15±8)min，非介入組為(38±22)min，兩組比較有統計學差異(P<0.01)。兩組患者治療前后心率、指脈氧、收縮壓比較結果見表1。

表1 治療前后氧和指數與血流動力學指數變化

注：與介入組比較，P>0.05；單位：心率 次/min，指脈氧%，收縮壓mmHg

3 兩組患者不良反應比較 兩組患者治療后均未見死亡病例，未見嚴重致命性不良反應。外科術后手術部位出血，可壓迫者均以彈力繃帶壓迫止血糾正，未影響抗凝劑應用，1例乳腺癌術后高危PTE，溶栓后創面出血量大，輸血及局部壓迫后糾正。4例穿刺部位出血，彈力繃帶加壓糾正。消化道出血2例，肝素減量，APTT控制為46～55s，合用氫泵抑制劑、胃黏膜保護劑、輸血等措施糾正。引流管周圍出血引發中度失血性貧血、后合并低蛋白血癥、腹腔感染、感染性休克1例，經抗休克、輸血、抗生素應用、加強支持治療后糾正，肝素僅減量未停用。

4 兩組患者并發癥發生率比較 介入治療組發生輕度出血11例，嚴重出血4例，癥狀反復需要二次溶栓1例，血紅蛋白下降大于10g者4例，造影劑相關并發癥1例，惡性心律失常1例，血管迷走性暈厥2例；非介入治療組發生輕度出血5例，嚴重出血3例，癥狀反復需要二次溶栓2例，血紅蛋白下降大于10g者3例。兩組比較無統計學差異(P>0.05)。

討 論

PTE的發病率在心血管疾病中占第3位，僅次于冠心病和高血壓病。為臨床猝死的重要原因，及時診治受關注。因癥狀特異性低，多急性起病，臨床表現多樣化，誤診漏診率高。尤其在腹部大手術后、骨科手術后、婦產科疾病、腫瘤病人合并PTE，合并疾病復雜，治療矛盾大。需要加強評估防控，選擇合適治療，最早最大面積獲得再灌注。中心型PTE血流動力學改變嚴重，猝死率高，臨床獲得確診的影像學依據困難，急救時間窗短，如何盡早確立診斷，啟動溶栓為關鍵。對懷疑急性肺栓塞的患者采取三步走策略，首先進行臨床可能性的評估，然后進行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷[1-6]。

本研究按照三步走進行臨床診斷及啟動抗凝溶栓的依據。本研究采用Wells評分系統評估DVT可能性，Geneva評分評估PTE可能性，經影像學證實達90.9%，余9.1%試驗性治療有效，診斷符合率高；本研究66例PTE患者D二聚體均升高，抗凝溶栓前增高2～10倍，尿激酶+肝素治療后D二聚體迅速升高達峰值后逐漸下降，峰值達正常值10～25倍。1周左右可將為正常值兩倍以內。提示在急診患者無機會獲得影像學資料或檢查手段有限的情況下Wells評分+Geneva評分判斷為可能者，化驗D二聚體陽性有助盡早確立PTE高度疑診，促成盡早再灌注。

VTE血栓形成早期松動易脫落，柔軟易變形，脫入肺動脈后容易順應肺動脈管腔形狀而導致完全堵塞，是引發猝死的重要原因之一。新鮮血栓溶栓效果好，早診斷早溶栓是改善預后的關鍵[7]。溶栓途徑及劑量退為其次。

根據危險度分層選擇介入溶栓/非介入(靜脈溶栓)或者抗凝。伴休克或持續性低血壓的可疑急性肺栓塞為高危組，應盡早給予再灌注治療。本研究高危組病人介入組給藥后指脈氧及血壓恢復較快，原因與接觸性溶栓，血栓溶解速度較快有關。非介入組通過靜脈給予溶栓藥，發病到病情緩解總時間與介入組無顯著差異，非介入組中間環節較少，無創操作，安全性更高。指脈氧下降吸氧不能糾正的給予呼吸機輔助呼吸。再灌注治療同時給予應用多巴胺、適當擴容、罌粟堿解除肺動脈痙攣等方法改善不穩定的血流動力學。加強的肝素、華法林/利伐沙班的抗凝序貫治療具有重要意義。肺動脈原位血栓形成、原有栓子來源靜脈血栓形成、下肢深靜脈血栓再次脫落均可能在抗凝力度下降后加重導致再次血壓、指脈氧下降，PTE危重狀況再發。尿激酶激活體內凝血系統，可能出現反射性高凝促使新的血栓形成，PTE患者的易患因素短期內難以去除，下肢深靜脈功能血栓形成后瓣膜損害、內皮功能障礙導致血栓易復發，以上原因要求必須重視肝素、華法林/利伐沙班的抗凝序貫治療?？鼓行缘囊幏侗O測也尤為重要，本研究應用普通肝素作為急性期抗凝用藥，便于調整劑量、監測，代謝快，過量等量魚精蛋白中和。生命體征平穩后改為腸道內抗凝劑。腸內抗凝療程至少3月[6]，誘因不能去除者長期抗凝[8-9]。本研究發現新型口服抗凝劑起效快，橋接時間短，出血并發癥少，食物藥物干擾少，不需要檢測，臨床效果不劣于華法林，與文獻報道一致[5-6]。本組研究未見致命性出血，提示圍手術期肝素應用的可行性。威脅生命的PTE出現時出血風險退為其次。提高風險篩查及出血傾向監測與治療，嚴格控制APTT為1.5～2.3倍，規避大部分出血并發癥。

本研究顯示：非介入治療組和介入治療組在療效、并發癥方面無顯著差異。對于存在濾器置入指證，具備介入條件的醫院和科室，濾器置入同期進行經皮選擇性肺動脈造影及接觸性溶栓、碎栓、吸栓，血栓溶解速度較快，溶栓藥劑量較全身用藥減少，并且可以獲得準確的診斷資料。PTE診斷不明，病情相對平穩時，血栓與出血風險評估難以決斷時，獲取影像學資料較為重要，介入組優勢較多。本組中1例高危PTE，介入術中發生，血壓50/30mmHg呼吸心跳驟停，意識喪失15min，靜脈溶栓無改善，導管在肺動脈局部注入200萬尿激酶，15min后血壓回升、指脈氧恢復。心跳驟停過程中，循環中斷，外周給予尿激酶難以到達肺動脈起效，介入溶栓能充分接觸溶解血栓。但是大部分高危PTE看發生于各級醫院各個科室，介入條件良莠不齊，本研究證實非介入組經右側肘靜脈應用溶栓藥救治急性期各型PTE也有顯著效果。在病人發病急，介入手術機會缺乏、影像資料難以獲取時，經評估有DVT和PTE可能性[10]，排他診斷，評估出血風險后，緊急溶栓[3]，可以經右肘靜脈快速尿激酶溶栓，推注50萬IU，2h內泵入100萬IU，效果顯著，臨床實際意義大。優具有無創勢在，臨床可操作性強，適用于各級醫院，各個臨床科室，并不局限于有介入條件的醫院和科室，作為PTE首選推薦[6-8]。

應推進深靜脈血栓院內防控體系建設，提高臨床各科預防、診斷VTE的能力。應用DVT及PTE可能性評估表對VTE進行篩查，應用多排螺旋CTPA、床旁超聲探查右心功能障礙，化驗血氣及D二聚體也提供了可靠的診斷依據。PTE及時診斷治療預后良好，建立健全VTE院內防控體系顯著降低PTE發病率、病死率。

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