平片式無張力疝修補治療腹股溝疝臨床效果及對患者氧化應激反應影響研究

宋占峰

陜西省榆林市中醫醫院(北方醫院)普外科(榆林 719000)

腹股溝疝(Inguinal hernia，IH)屬于外科常見性高發病癥，是一種腹腔內臟器、組織從原存在部位經先天、或后天形成的間隙或裂孔穿入其它部位的疾病[1]，主要分為斜疝、直疝和股疝，前者好發于兒童和青壯年群體，直疝好發于老年群體，且多為男性[2]。外科修補術是治療IH的首選方案。傳統的Bassini疝修復術在IH治療中廣泛應用的手術方案，臨床實踐表明：其在IH治療中可獲得較滿意的臨床效果[3]，但多數患者術后切口會出現長時間的劇烈疼痛，且患者術后出現病情反復，這給患者生理舒適度及預后帶來嚴重威脅，同時增加患者心理壓力及經濟負擔[4]。隨著醫療技術發展及醫療器械、材質的更新換代，臨床學者在不斷完善傳統術式的基礎上提出了無張力疝修補術。平片式無張力修補術可在操作過程對減輕對腹股溝后壁的張力，從生物力學角度改善手術操作對患者造成的不適感，因此在腹股溝疝的治療中具有一定優于性[5]。但目前關于上述兩種手術方式在治療成年IH患者的臨床效果及對機體相關指標影響的報道較少。因此本研究就平片式無張力修復術在腹股溝疝治療中的臨床效果及其對患者機體氧化應激反應影響進行了分析，以期為腹股溝疝的循證治療提供可靠依據，現將分析結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月期間入院接受手術治療的IH患者120例作為研究對象，采用隨機抽簽法將入選的120例患者均分為兩組。對照組60例中，男54例，女6例,年齡38～77歲，平均(62.73±6.94)歲；病程3～6h，平均(4.58±1.43)h；直疝30例，斜疝26例、股疝4例；分型：Ⅰ型14例、Ⅱ型26例、Ⅲ型19例、Ⅳ型1例；體重指數(BMI)20～26kg/m2，平均(23.71±2.15)kg/m2。觀察組60例中，男52例，女8例,年齡38～78歲，平均6(2.41±6.85)歲；病程3～7h，平均4.61±1.38h；直疝29例，斜疝25例、股疝6例；分型：Ⅰ型15例、Ⅱ型25例、Ⅲ型18例、Ⅳ型2例；體重指數(BMI)20～26kg/m2，平均(23.38±2.09)kg/m2。納入標準：符合IH診斷標準[6]，且為初次發病者；年滿18周歲；單側發病者。排除標準：凝血功能障礙者；孕婦或哺乳期女性；雙側發病者；并發嚴重心肺功能障礙者；長期使用激素者。患者均自愿參與此項研究，簽署知情協議書。

2 手術方法

2.1 對照組接受傳統Bassini疝修補術進行IH治療：患者接受硬膜外麻醉，取平臥位。首先，做常規疝切口后，依次切開皮膚，皮下組織，對腹外斜肌腱膜及腹內斜肌做鈍性分離，直至腹外側達腹股溝，內側到達聯合肌腱組織；游離精索組織，確定疝囊部位，繼續進行剝離操作，直至達到疝囊頸后，對其進行結扎；從精索后方將腹股溝韌帶和聯合肌腱組織強行縫合；隨后實施復位精索、重建腹股溝管淺環；最后實施常規切口縫合。

2.2 觀察組接受平片式無張力疝修補術：患者同樣接受硬膜外麻醉，取平臥位。選擇聚丙烯材質預裁式平片，補片裁剪方式，一側為圓弧形，另一側裁為上下兩頁樣。首先，腹股溝管部位做長約為4～6cm的手術切口，逐層解剖肌肉組織；隨后，在弧形外環口的頂端部位打開腹外側斜肌腱膜，操作中需注意損傷髂腹股溝神經及髂腹下神經組織，游離腹外側斜肌腱膜，其上葉游離至腹股溝管上方5cm處，下葉游離至腹股溝韌帶部位，內側則至恥骨結節2cm處，從而使精索充分游離；隨后處理疝囊，對于較小的斜疝或直疝，可在游離疝囊后，將其內翻，并縫合回納腹腔，而對于較大的斜疝，可通過橫斷疝囊、結扎近端高位組織，對其遠端做曠置處理，放置平片，平片內側組織則與恥骨結節1.5cm處重合，其下緣連續固定于腹股溝韌帶，上緣間斷固定于腹內側肌腱膜與腹直肌鞘，外側則裁剪為上下兩頁狀，以便精索自由穿行，而兩頁部位則與腹股溝韌帶進行重疊式縫合，注意保持平片的無張力；最后在徹底止血后，對切口實施逐層予抗生素關閉操作。兩組患者均于術前0.5h及術后48h后進行抗感染處理。

3 觀察指標 ①記錄兩組手術、首次下床活動及住院所用時間、術中出血量、術后鎮痛藥物使用率；②術后隨訪8周，統計兩組患者并發癥發生情況及疾病復發情況；③比較兩組患者術前術后血清氧化應激反應指標皮質醇(COR)、促甲狀腺激素(TSH)、內皮素(ET-1)及人類軟骨糖蛋白(YKL-40)水平。

4 統計學方法 研究所得數據均用SPSS17.0軟件進行分析處理，計數資料用例(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料用均值±標準差表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組圍術期及術后一般情況比較 見表1。與對照組相比，觀察組平均手術時間略微延長，但兩組間對比差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者住院時間及下床活動時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，術后使用鎮痛藥物人數亦明顯少于對照，組間對比差異均存在統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組圍術期及術后一般情況對比

注：與對照組比，*P<0.05

2 兩組術后8周內并發癥及疾病復發情況對比 見表2。對照組患者中11例發生術后腹股溝疼痛劇烈，其中2例并發切口感染、4例并發低熱、3例出現尿滯留、3例陰囊水腫，總并發癥發生率為31.67%；觀察組尿滯留者4例，其中1例發病術后劇烈疼痛、2例出現陰囊水腫，1例低熱者并發神經異常感，總并發癥發生率為11.67%，兩組術后8周內并發癥發生率間對比差異具有統計學意義(χ2=7.070，P<0.05)。隨訪期間，對照組6例(10.00%)患者因病情反復而在此入院接受治療；觀察組無復發病例出現，兩組術后病情復發比率間差異存在統計學意義(χ2=6.316，P<0.05)。

表2 兩組患者術后8周內并發癥及疾病復發情況比較[例(%)]

3 兩組術前術后血清應激反應指標變化情況 見表3。兩組患者術前測得血清中COR、TSH、ET-1及YKL-40分泌水平間對比差異無統計學意義(P>0.05)：術后2h，兩組血清中上述應激反應指標中COR、ET-1及YKL-40分泌水平均明顯升高，而TSH水平明顯下降(P<0.05)；在術后24h相較于術后2h，兩組血清中COR、ET-1及YKL-40水平均明顯下降，TSH水平明顯開始回升(P<0.05)，但觀察組變化幅度明顯小于對照組(P<0.05)；術后24h與術前相比，對照組COR、ET-1及YKL-40水平仍明顯高于術前，TSH水平仍明顯低于術前(P<0.05)；但觀察組上述應激反應指標均恢復到術前水平(P>0.05)。

表3 兩組患者術前術后不同時期應激反應程度對比

注：與術前比，*P<0.05；與術后2h比，#P<0.05；與對照組同期比，△P<0.05

討 論

近年來，隨著生活節奏加快及老齡化進程加速，諸如慢阻肺、高血壓等慢性疾病發病率也在逐年攀升，這些基礎疾病均會造成患者腹內壓短期內迅速增高，同時成為IH形成的主要誘因[7]。外科疝修補術是臨床中治療IH的主要方案。

傳統Bassini疝修補術是治療IH的經典術式，通過強行縫合腹內肌下緣聯合肌腱組織和腹股溝韌帶組織，從而強化腹股溝管后壁，因此會對腹股溝組織結構造成較大張力，不利于組織恢復[8]；同時該修補術的側重點在于治療缺損的腹股溝橫筋膜組織，而缺少對腹股溝的修復理念，因此對橫筋膜生理功能恢復無明顯改善，因此易導致腹股溝疝的復發；此外，該操作嚴重破壞了腹股溝區域的正常解剖學結構，術后患者腹股溝部位應存在牽拉緊繃感及牽拉痛，不利于患者早期下床活動及早期的康復訓練，且具有較高復發率[9]。隨著現代生物材料的不斷更新換代，使得生物材質類的疝修補片成為修補腹股溝疝患者腹股溝后壁及缺損直至的最佳選擇，應用該材料對腹股溝受損部位實施無張力修補操作，即可達到腹股溝筋膜的生理性修復效果，同時消除手術傳統操作產生的牽拉感及牽拉痛[10]。平片式無張力修補術是在不改變IH患者腹股溝部位正常解剖學結構的前體下，通過使用人工高分子材料修補缺損部位，強化腹股溝后壁組織，進而達到山修復的治療目的。該術式具有操作難度小，創傷小，可充分顯露手術操作區，所用高分子平片材料可完整覆蓋腹股溝的三角薄弱區域[11-12]。

本研究結果顯示:與對照組相比，觀察組平均手術時間略微延長，分析原因可能是平片式手術操作過程中需要將高分子材料制成的平片縫合到受損組織部位，在縫合過程中需要確保縫合無張力，因此較費時間。而觀察組患者住院時間及下床活動時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，術后使用鎮痛藥物人數亦明顯少于對照，表明平片式無張力修補術對機體創傷小，可有效減輕患者術后疼痛，因此患者可盡早下床進行活動鍛煉，進而促進血液循環，增強機體新陳代謝，促進修補組織修復，因此患者預后良好。觀察組患者隨訪期間并發癥發生率及疾病復發率明顯低于對照組。分析原因主要為：該術式在充分了解人體力學及腹股溝部位解剖學機構的基礎上，對腹股溝受損后壁進行強化的同時，有效消除了傳統術式修補過程中對組織結構產生的張力，從而可確保修補后的后壁組織與正常組織生理結構更加貼合；此外還有效減輕術后縫合張力產生的牽拉痛，有助于患者術后及早下地做康復訓練，加速組織修復，因而疾病復發率低。

機體創傷及手術刺激均會促進機體對COR及腎上腺皮質激素的分泌量增加，因此其可作為臨床實踐中判斷機體應激反應程度的可靠指標。以往報道顯示:機體受創傷后15～20min內集體血液中COR濃度開始上升，且持續一定時間后開始回落[13]；且創傷越大，COR水平越高[14]。TSH是一種有α鏈和β鏈組成的糖蛋白類物質。機體受到刺激而處于應激狀態時，蛋白質分解及脂質氧化作用增加，為提供更多能量，屬于機體的自我保護機制，該防御性反應過程會導致腺垂體對TSH分泌量減少，且這種變化與機體創傷程度成正比[15]。ET-1為反應機體內皮組織損傷程度的標志物，應激反應造成細胞內皮組織受損，因此刺激機體分泌更多的ET-1。本研究結果顯示:手術2h觀察組血清中COR、ET-1及YKL-40分泌水平上升幅度及TSH水平下降幅度均明顯小于對照組，且術后24h觀察組血清中各指標水平均明顯恢復到術前水平，表明平片式無張力修補術治療IH創傷小，患者術后不存在牽拉痛，因此患者圍術其應激反應程度低，且該應激反應在術后持續時間短，可快速消退。

綜上所述，平片式無張力修補術治療IH具有良好臨床效果，可有效減輕術后疼痛，患者圍術期應激反應程度低，術后恢復快，因此可廣泛應用于IH的臨床治療。

[1] 王 領. 成人腹股溝疝患者行前入路腹膜間隙無張力疝修補術的療效分析[J]. 陜西醫學雜志, 2017, 46(4):515-516.

[2] Simons MP, Aufenacker T, Baynielsen M,etal. European hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients[J]. Hernia the Journal of Hernias & Abdominal Wall Surgery, 2014, 18(2):151-163.

[3] Kiss L, Kiss R, Flean C,etal. Obstructed inguinal hernia: Lichtenstein's mech versus bassini repair technique [J]. Acta Medica Transilvanica, 2014, 19(1):193-196.

[4] 孫 剛, 趙英男, 李 冬,等. 腹股溝疝傳統疝修補術、平片及疝環填充無張力疝修補術的臨床研究[J]. 臨床軍醫雜志, 2015, 43(4):348-350.

[5] 嚴 聰, 吳雄輝, 嚴 冰,等. 傳統疝修補術與平片無張力疝修補術治療腹股溝疝的對比性臨床研究[J]. 中國醫學創新, 2016, 13(27):98-101.

[6] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝診療指南(2012 年版)[J].臨床外科雜志,2013, 21(6):405-407.

[7] Zivanovié S. Is inguinal hernia a defect in human evolution and would this insight improve concepts for methods of surgical repair[J]. Clinical Anatomy, 2015, 10(1):47-55.

[8] 毛由軍, 賈玉清. 疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝35例的臨床效果分析[J]. 中華普外科手術學雜志:電子版, 2015, 9 (1):54-56.

[9] 吳勇輝, 黃雪錦. 無張力疝修補術治療成人疝氣的臨床效果觀察[J]. 中國臨床新醫學, 2017, 10(10):999-1001.

[10] 高 君. 無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床效果觀察[J]. 中國傷殘醫學, 2016, 24(5):58-59.

[11] 黃林剛, 潘立軍, 吳 楠. 比較平片與疝環充填式無張力疝修補術治療高齡腹股溝斜疝患者的效果[J]. 河南外科學雜志, 2017, 23(2):53-54.

[12] 吳 遲, 高 峰. 平片無張力疝修補術與疝環充填式疝修補術治療腹股溝疝療效比較[J]. 數理醫藥學雜志, 2016, 29(10):1449-1450.

[13] 董玲娜, 俞 琦, 葉君兒,等. 耳穴貼壓對剖宮產術后疼痛及血清皮質醇、白細胞介素6濃度的影響[J].中華護理雜志, 2015, 50(7):839-844.

[14] 平 虎, 湯 進, 蒲 燕,等. 血清皮質醇、脂聯素、一氧化氮等水平與老年急性創傷患者預后的關系[J]. 疑難病雜志, 2016, 15(8):821-824.

[15] Meena CL, Thakur A, Nandekar PP,etal. Synthesis and biology of ring-modified l -Histidine containing thyrotropin-releasing hormone (TRH) analogues[J]. European Journal of Medicinal Chemistry, 2016, 111:72-83.