替諾福韋酯治療合并非酒精性脂肪肝的慢性乙型肝炎患者的療效

王浩 常彩芳 范敬靜

河北北方學院附屬第一醫院感染科（河北張家口075000）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是我國嚴重慢性傳染病之一，至今CHB患者仍有2 000余萬，若不經有效治療可惡化為肝硬化和肝癌［1-2］。近年來隨著人們生活方式改變，我國非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發病率逐年上升，已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，CHB合并NAFLD的患者越來越多，據統計約30%的CHB患者合并肝脂肪變［3-4］。研究表明，NAFLD是影響CHB病情進展及抗病毒治療應答不佳的重要原因［5］，目前CHB抗病毒治療已有明確指南［6-7］，但對合并NAFLD患者如何治療尚無共識。因此，本文采用病例對照研究，對合并NAFLD的乙肝病毒e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）陽性CHB患者應用替諾福韋酯（tenofovir，TDF）抗病毒治療，并進行臨床隨訪，分析NAFLD對CHB抗病毒療效影響，以期為此類患者抗病毒治療提供臨床思路和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究方案經河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會批準后，連續選取2014年8月至2016年8月在我院感染科門診或住院接受診治的HBeAg陽性CHB患者，診斷標準依據中華醫學會制訂的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［6］，脂肪肝診斷標準依據《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年版）》［8］，并同時符合下列入排標準患者共182例，其中單純CHB患者100例為對照組，均經超聲證實不伴脂肪肝，男71例，女29例，平均年齡（48.7±11.2）歲；合并NAFLD患者82例為觀察組，男63例，女19例，平均年齡（50.3±13.5）歲。入選標準：（1）年齡18 ～ 75歲；（2）血清乙肝病毒表面抗原陽性，合并HBeAg陽性≥6個月，HBV?DNA載量≥ 2 × 104IU/mL；（3）血清丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）≥ 2倍正常值上限且持續1個月以上。排除標準：（1）合并其他肝病，如肝癌、肝硬化、自身免疫性肝病、酒精及藥物性肝損傷；（2）合并其他類病毒感染，包括甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒感染；（3）腎功能不全，肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）＜ 60 mL/min；（4）應用其他抗病毒藥物。所有患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均應用TDF抗病毒治療，TDF片［葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司，批準文號：國藥準字H20130589，規格：300 mg/片］300 mg/d，每日1次。在治療過程中，每個月隨訪監測患者的Ccr，如果Ccr＜50 mL/min，TDF需隔日給藥1次［9］。本研究共進行了48周臨床隨訪，在此期間未有患者出現Ccr＜50 mL/min，TDF均為每日給藥。

1.3 臨床隨訪 所有患者臨床隨訪48周。隨訪內容為每個月監測肝腎功能、血清HBeAg及HBV?DNA等指標。隨訪方式為門診或住院，無失訪病例，隨訪率為100%。

1.4 觀察指標與評價

1.4.1 觀察指標 收集兩組患者的人口學資料和實驗室檢查指標。實驗室檢查指標有肝功能、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）標志物HBeAg及HBV?DNA載量。評估肝功能的指標包括ALT、門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間，采用7180型全自動生化分析儀（日本Hitachi公司）檢測。HBeAg檢測采用Architect I2000SR型全自動免疫分析儀（美國雅培公司）。HBV?DNA載量檢測采用熒光定量聚合酶鏈式反應（polymerase chain reaction，PCR）試劑盒，HBV?DNA檢測下限為2 log IU/mL（上海星耀醫學科技發展有限公司）。PCR應用ABI9700型擴增儀（美國Life technology公司），擴增產物分析應用ABI3100型DNA分析儀（美國Life technology公司）。上述指標的檢測均由我院檢驗科完成。

1.4.2 生化學、病毒學及血清學應答 （1）生化學應答：ALT復常，ALT復常標準為＜40 U/L，ALT復常率=該組ALT復常患者人數/該組總人數；（2）病毒學應答：HBV?DNA清除，即未檢測到HBV?DNA（HBV?DNA載量＜2 log IU/mL），HBV?DNA清除率=該組HBV?DNA轉陰患者人數/該組總人數；（3）血清學應答：HBeAg血清學陰轉，即HBeAg轉陰且抗-HBe轉陽，HBeAg血清陰轉率=該組HBeAg血清轉換患者人數/該組總人數。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析。應用Kolmogorov?Smimov法對計量資料進行正態性檢驗，滿足正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析；不滿足正態分布計量資料以中位數（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗分析組間差異。計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。兩組患者的累積ALT復常率、HBV?DNA清除率和HBeAg血清陰轉率的比較采用Kaplan?Meier方法，采用Log?rank檢驗分析組間差異。當雙側P＜0.05時，為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 兩組在性別、年齡構成方面差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組肝功能指標ALT、AST、總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在HBV?DNA定量基線水平、HBeAg陽性患者構成方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者ALT復常率分析比較 觀察組患者ALT復常率在TDF抗病毒治療12、24、36及48周時均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。通過Kaplan?Meier方法分析發現，在對照組患者中TDF抗病毒治療方案可獲得更早的ALT復常（P=0.003），見圖1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較Tab.1 Baseline clinical characteristics of the two groups ±s

表1 兩組患者臨床基線資料比較Tab.1 Baseline clinical characteristics of the two groups ±s

組別對照組觀察組統計值P值例數100 82年齡（歲）48.7±11.2 50.3±13.5 t=0.874 0.383男性［例（%）］71（71.0）63（76.8）χ2=0.788 0.375 HBV?DNA（log IU/mL）7.9±2.3 8.1±2.8 t=0.529 0.597 HBeAg陽性［例（%）］95（95.0）76（92.7）χ2=0.426 0.514組別對照組觀察組統計值P值例數100 82 AST（U/L）104.5±29.8 109.8±30.4 t=0.672 0.503 ALT（U/L）97.8±26.4 104.5±31.2 t=0.847 0.398總膽紅素（μmol/L）54.8±9.7 53.1±10.2 t=2.404 0.017白蛋白（mmol/L）29.1±1.5 29.4±1.8 t=1.212 0.227凝血酶原時間（s）16.6±2.0 17.0±2.1 t=1.611 0.109

表2 兩組患者ALT復常率比較Tab.2 Comparison of ALT normalization rates between the two groups 例（%）

圖1 TDF抗病毒治療兩組患者累積ALT復常率分析Fig.1 Cumulative probability of ALT normalization during TDF therapy

2.3 兩組患者HBV?DNA清除率分析比較 觀察組患者HBV?DNA清除率在TDF抗病毒治療12和24周時均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在36和48周時兩組間HBV?DNA清除率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。通過Kaplan?Meier方法分析發現，在對照組患者中TDF抗病毒治療方案可獲得更早的HBV?DNA清除（P=0.037），見圖2。

表3 兩組患者HBV?DNA清除率比較Tab.3 Comparison of HBV?DNA clearance rates between the two groups 例（%）

圖2 TDF抗病毒治療兩組患者HBV?DNA累積清除率分析Fig.2 Cumulative probability of HBV?DNA clearance during TDF therapy

2.4 兩組患者HBeAg血清陰轉率分析比較 觀察組患者HBeAg血清陰轉率在TDF抗病毒治療12和24周時均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在36和48周時兩組間HBeAg血清陰轉率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。通過Kaplan?Meier方法分析發現，在對照組患者中TDF抗病毒治療方案可獲得更早的HBeAg血清陰轉（P=0.047），見圖3。

表4 兩組患者HBeAg血清陰轉率比較Tab.4 Comparison of HBeAg seroconversion rates between the two groups 例（%）

圖3 TDF抗病毒治療兩組患者累積HBeAg血清陰轉率分析Fig.3 Cumulative probability of HBeAg seroconversion during TDF therapy

3 討論

最大限度的抗病毒治療是CHB治療的關鍵，可有效延緩病情進展，提高CHB患者生存質量［6］。然而CHB合并NAFLD時，肝細胞脂肪變性可導致肝細胞損傷、毛細膽管內膽汁淤積，并影響抗病毒藥物藥效發揮［10-11］。隨著臨床上CHB合并NAFLD患者日趨增多，對于此類患者如何進行抗病毒治療，目前國內外相關研究較少，指南尚未予以明確，是臨床亟待解決的問題。TDF作為新型的核苷酸類藥物（nucleotide analogs，NAs），能快速持久地抑制HBV復制，且耐藥率極低，安全性高，在CHB的治療中具有獨特的特點和優勢［12］。因此本研究選用TDF對CHB合并NAFLD患者進行抗病毒治療，觀察其抗病毒療效，分析NAFLD對CHB抗病毒應答影響。本研究發現應用TDF治療12和24周時，觀察組ALT復常率、HBV?DNA清除率及HBeAg血清陰轉率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明NAFLD可影響CHB患者抗病毒治療的生化學、病毒學及血清學應答，與JIN等［13］研究結果相符。王艷玲等［14］及CEYLAN等［15］研究亦指出，NAFLD是CHB患者應用NAs抗病毒治療療效的不利因素。NAFLD降低CHB抗病毒療效的原因可能為：（1）肝細胞脂肪變可誘導自然殺傷T淋巴細胞活化，并使其功能紊亂，阻礙HBV清除，并加劇肝組織炎癥、免疫耐受及纖維化［16］；（2）NAFLD患者體內特定Toll樣受體水平異常，非特異性免疫應答強度下降，影響HBV清除［10］；（3）大量脂肪沉積于肝細胞導致肝組織正常結構扭曲，減少了NAs與含HBV的肝細胞膜的接觸面積，且影響細胞色素P450酶活性，降低了NAs的生物利用度［17-19］。

本研究還發現，繼續應用TDF抗病毒治療至36和48周時，觀察組HBV?DNA清除率和HBeAg血清陰轉率雖仍低于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05），結合Kaplan?Meier分析顯示的對照組患者HBV?DNA清除和HBeAg血清陰轉均顯著早于觀察組（P＜0.05），表明延長TDF抗病毒治療療程可減小NAFLD對CHB抗病毒療效不利的影響。而在應用TDF治療至48周時，觀察組ALT復常率仍顯著低于對照組（P＜0.05），結合Kaplan?Meier分析顯示的對照組患者ALT復常顯著早于觀察組（P＜0.05），提示NAFLD是CHB患者抗病毒治療基礎上獲得病毒學和血清學應答，但生化學應答不佳的重要原因，與SETO等［5］研究結論相一致。臨床上對于CHB合并NAFLD的患者，應在抗病毒治療的同時對NAFLD進行同步治療，以最大限度地提高生化學應答和抗病毒療效［20］。

綜上所述，本研究表明NAFLD既可影響HBeAg陽性CHB患者應用TDF抗病毒治療的生化學、病毒學及血清學應答，又是CHB患者抗病毒治療基礎上獲得病毒學和血清學應答，但生化學應答不佳的重要原因，延長TDF治療療程有助于提高此類患者的抗病毒療效，并應在抗病毒治療同時對NAFLD進行同步治療。本研究為單中心研究，樣本量相對較少，研究結論需經多中心、大樣本量研究進一步證實，但本研究結果對CHB合并NAFLD患者如何進行抗病毒治療仍然具有臨床指導意義。

［1］ ZAMPINO R，BOEMIO A，SAGNELLI C，et al.Hepatitis B vi?rus burden in developing countries［J］.World J Gastroenterol，2015，21（42）：11941?11953.

［2］ SCHWEITZER A，HORN J，MIKOLAJCZYK R T，et al.Esti?mations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus in?fection：a systematic review of data published between 1965 and 2013［J］.Lancet，2015，386（10003）：1546?1555.

［3］ NASSIR F，RECTOR R S，HAMMOUD G M，et al.Pathogene?sis and Prevention of Hepatic Steatosis［J］.Gastroenterol Hepa?tol，2015，11（3）：167?175.

［4］ BEN S T A，KSIAA M，SOUGUIR A，et al.Hepatic steatosis in chronic hepatitis B：prevalence，risk factors，and impact on fibrosis and therapeutic response［J］.Tunis Med，2013，91（7）：431?434.

［5］ SETO W K，YUEN M F.Nonalcoholic fatty liver disease in Asia：emerging perspectives［J］.J Gastroenterol，2017，52（2）：164?174.

［6］ 王貴強，王福生，成軍，等.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）［J］.中國肝臟病雜志（電子版），2015，19（3）：1941?1960.

［7］ SARIN S K，KUMAR M，LAU G K，et al.Asian?Pacific clini?cal practice guidelines on the management of hepatitis B：a 2015 update［J］.Hepatol Int，2016，10（1）：1?98.

［8］ 中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年1月修訂）［J］.中華內科雜志，2010，49（3）：18?20.

［9］ 劉學文，朱京安.替諾福韋酯治療慢性HBV感染臨床應用專家共識［J］.中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2015（4）：120?126.

［10］ ZHANG R N，PAN Q，ZHANG Z，et al.Saturated fatty acid inhibits viral replication in chronic hepatitis B virus infection with nonalcoholic fatty liver disease by Toll?like receptor 4?me?diated innate immune response［J］.Hepat Mon，2015，15（5）：e27909?e27909.

［11］ IDILMAN I S，OZDENIZ I，KARCAALTINCABA M.Hepatic steatosis：etiology，patterns，and quantification［J］.Semin Ul?trasound CT MR，2016，37（6）：501?510.

［12］ KANG L，PAN J，WU J，et al.Anti?HBV drugs：progress，un?met needs，and new hope［J］.Viruses，2015，7（9）：4960?4977.

［13］ JIN X，CHEN Y P，YANG Y D，et al.Association between he?patic steatosis and entecavir treatment failure in Chinese pa?tients with chronic hepatitis B［J］.PLoS One，2012，7（3）：e34198?e34198.

［14］王艷玲，張冰，李炳慶.脂肪肝對HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者應用阿德福韋酯抗病毒療效的影響［J］.實用醫學雜志，2015，31（7）：1079?1081.

［15］ CEYLAN B，ARSLAN F，BATIREL A，et al.Impact of fatty liver on hepatitis B virus replication and virologic response to te?nofovir and entecavir［J］.Turk J Gastroenterol，2016，27（1）：42?46.

［16］ WU L，PAREKH V V，GABRIEL C L，et al.Activation of in?variant natural killer T cells by lipid excess promotes tissue in?flammation，insulin resistance，and hepatic steatosis in obese mice［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2012，109（19）：e1143?e1152.

［17］ POORTAHMASEBI V，ALAVIAN S M，KEYVANI H，et al.Hepatic steatosis：prevalence and host/viral risk factors in Irani?an patients with chronic hepatitis B infection［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（9）：3879?3884.

［18］ CHAN A W H，WONG G L H，WONG V W S.Impact of non?alcoholic fatty liver disease on chronic hepatitis B infection［J］.Curr Hepatol Rep，2017（1）：1?8.

［19］ KONZACK A，JAKUPOVIC M，KUBAICHUK K，et al.Mito?chondrial dysfunction due to lack of manganese superoxide dis?mutase promotes hepatocarcinogenesis［J］.Antioxid Redox Sig?nal，2015，23（14）：1059?1075.

［20］ CHATTERJEE R，MITRA A.An overview of effective thera?pies and recent advances in biomarkers for chronic liver diseas?es and associated liver cancer ［J］.Int Immunopharmacol，2015，24（2）：335?345.