缺血后適應改善急性心肌梗死PCI術中血小板功能與臨床預后的關系

吳方輝 劉金來 張江武 謝志輝 許云耀 侯冬子 黃世安中山大學附屬第三醫院粵東醫院心血管內科（廣東梅州54700）；中山大學附屬第三醫院心血管內科（廣州 50630）

盡早開通罪犯血管，恢復缺血心肌的血液灌注已成為急性心肌梗死（AMI）的主要治療方法，對挽救瀕死心肌，縮小心肌缺血范圍，保護和維持心功能，改善臨床預后有極為重要價值［1］。但是經皮冠脈成形術和支架置入術（PCI）導致的再灌注損傷［2］、慢血流和無復流現象［3］以及早期和晚期支架內再狹窄［4］已成為降低治療效果和患者生存質量的重要因素。多項研究證實［5-6］，血小板功能的活化程度在AMI的發生、發展和治療中發揮重要作用。PCI術前和術后正規的抗血小板治療是AMI治療的基礎。原位缺血預適應的基礎和臨床研究支持［7-8］，其對降低血小板的活化程度有積極意義。多在介入操作中實施，時間較短。而遠端缺血后適應不同于原位缺血預適應，臨床中操作簡單、易行［9-10］。該研究旨在分析遠端缺血后適應改善AMI患者接受急診PCI治療對血小板功能及臨床預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續選擇2015年10月到2016年5月入我院首次診斷急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者共71例，納入標準：（1）首診90 min內接受PCI治療；（2）按照研究方案進行，臨床資料完善，取得醫院倫理會批準和患者知情同意權。排除標準：（1）合并其他心臟疾病，如擴張型心肌病；（2）合并泵衰竭，需應用機械通氣等治療；（3）不適合PCI治療的靶病變，如左主干、分叉病變、鈣化病變等；（4）高出血風險，凝血功能異常等；（5）嚴重肝腎功能障礙。

根據入院先后順序，采用隨機數字法將其分為對照組34例和觀察組37例，兩組的基線資料具有可比性。見表1。

表1 兩組的基線資料Tab.1 The baseline datas in the two groups ±s

表1 兩組的基線資料Tab.1 The baseline datas in the two groups ±s

組別男/女（例）年齡（歲）吸煙［例（%）］高血壓［例（%）］糖尿病［例（%）］冠心病家族史［例（%）］罪犯血管［例（%）］前降支右冠回旋支血小板計數（103/mm3）谷丙轉氨酶（U/L）血肌酐（μmmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高敏C反應蛋白（mg/L）替羅非班使用時間（h）對照組（n=34）18/16 56.5±12.3 10（29.4）19（55.9）3（8.8）2（5.9）19（55.9）13（38.2）2（5.9）207±85 74±36 87±22 3.07±1.03 8.01±4.42 20.9±9.5觀察組（n=37）20/17 56.3±13.5 13（35.1）20（54.1）5（13.5）3（8.1）18（48.6）15（40.5）4（10.8）205±48 63±31 77±18 3.00±0.97 8.38±4.49 22.4±9.8 t/χ2值0.009 0.121 0.265 0.024 0.390-0.723 0.135 0.425 0.326 0.107 0.124 0.213 P值0.925 0.968 0.607 0.877 0.532 1.000 0.697 0.902 0.369 0.518 0.798 0.757 0.664

1.2 研究方法 由同一手術和護理團隊根據標準醫學流程進行，開通閉塞冠狀動脈，血流達TIMIⅢ級。術前口服負荷劑量的阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，術后口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，術中和術后接受短時間低劑量的替羅非班治療5 μg/（kg·h）。

遠端缺血后適應方法：觀察組采用血壓計袖帶緊密包繞患者左側上臂，充氣至200 mmHg維持5 min，然后放氣至0 mmHg維持5 min，此為1個循環，一共進行4次循環。對照組同樣采用血壓計充氣至10 mmHg維持5 min，然后放氣至0 mmHg維持5 min，也進行4個循環。

1.3 觀察指標 分別于PCI術前、干預即刻、PCI術后24 h和48 h，采用流式細胞術檢測血小板α顆粒膜糖蛋白（CD62P）和活化的Ⅱb/Ⅲa（PAC?1）百分率，采用比濁法檢測二磷酸腺苷（ADP）和花生四烯酸（AA）誘導的血小板最大聚集率，隨訪6個月，比較兩組的主要心臟不良事件（MACE）發生率。

1.3.1 血小板準備 抽取患者靜脈血樣4～5 mL，3.8%檸檬酸鈉（1：9）抗凝，富含血小板血漿采用200 g離心10 min，乏血小板血漿采用1 300 g離心15 min，富含血小板血漿的血小板計數調整到3.0×1011/L。

1.3.2 CD62P和PAC-1測定 20 μL富含血小板血漿加入 5 μL FITC標記CD62P（BioLegend，USA）37℃暗室孵育15 min；5 μL富含血小板血漿加入10 μL FITC 標記 PAC?1（Becton Dickinson，USA）37℃暗室孵育15 min，流式細胞儀檢測（Beckman XL），分別測量3次取平均值。

1.3.3 血小板最大聚集率測定 富含血小板血漿37℃孵育10 min，分別采用10 μmol/L ADP和0.5 μmol/L AA誘導血小板聚集，試劑購自江蘇碧云天科技有限公司。

1.3.4 MACE定義 包括靶血管重建、再發心肌梗死、心衰加重、再住院和心源性猝死。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點數據比較采用重復測量的方差分析；計數資料以例數或（%）表示，組間比較用（校正）χ2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CD62P和PAC?1測定 觀察組PCI術后24 h的CD62P百分率明顯低于對照組（P＜0.05），其他時間點比較無差異（P＞0.05）。兩組PAC?1百分率在各個時間點比較無統計學差異（P＞0.05）。見圖1。

2.2 血小板最大聚集率測定 ADP和AA誘導的血小板最大聚集率在各個時間點比較也無統計學差異（P＞0.05）。兩組均于PCI術后24 h達最小，48 h回升。見圖2。

圖1 流式細胞術檢測CD62P和PAC?1百分率Fig.1 The percentages of CD62P and PAC?1 with flow cytometry

2.3 MACE比較 觀察組的MACE發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

圖2 比濁法檢測血小板最大聚集率Fig.2 The maximum platelet aggregation rate with turbidimetry

表2 MACE比較Tab.2 Comparion of MACE 例（%）

3 討論

通過該研究得出，觀察組PCI術后24 h的CD62P百分率明顯低于對照組，其他時間點比較無差異。兩組PAC?1百分率在各個時間點比較無統計學差異。ADP和AA誘導的血小板最大聚集率在各個時間點比較也無統計學差異。觀察組的MACE發生率低于對照組，差異有統計學意義。提示，遠端缺血后適應可以降低AMI患者急診PCI治療的近期MACE發生率，可能與改善血小板CD62P的活化程度有關。研究發現［11-12］，遠端缺血后適應可以增加活性氧、腺苷、緩激肽、阿片類物質等因子釋放，作用于靶器官；可以激活細胞內酪氨酸激酶（TK）、MEK1/2、PIK3、AKT、ERK1/2，上調RISK再灌注損傷保護酶通路［13-14］，介導下游靶分子如eNOS、GC等激活鉀ATP通道［15］，抑制線粒體通透性轉換孔（mPTP）的開放［16］而發揮作用。其具體機制還需要進一步研究。

研究采用CD62P和PAC?1，是公認的血小板活化標志物。PAC?1作為GPⅡb/Ⅲa復合物纖維蛋白原受體，在血小板活化后，GPⅡb/Ⅲa受體的活性表達是引起血小板聚集的最后通路，因此PAC?1也被認為是血小板活化的早期標志物［17］。CD62P靜息狀態時表達于細胞漿內α顆粒，當血小板和血管內皮細胞受到凝血酶、組胺、氧自由基等刺激后，顆粒和Weiber?Palade小體質膜迅速與細胞膜融合，因此常被作為血小板活化晚期的特異性標志［18］。研究結果表明遠端缺血后適應能降低24 h后血小板CD62P表達，但對PAC?1表達無影響。考慮原因有：（1）患者早期接受了三聯抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班），尤其是替羅非班為血小板GPⅡb/Ⅲa受體的拮抗劑，對PAC?1 的表達影響較大；（2）CD62P表達于24 h后出現統計學差異可能是缺血后適應的延遲保護效應，早期對血小板功能的影響可能被抗血小板藥物所掩蓋；（3）CD62P為血小板活化的晚期特異性標記物，因此，于24 h后兩組出現了統計學差異。

血小板聚集率受阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等抗血小板藥物的影響，導致兩組差異無統計學意義。同時也提示遠端缺血后適應對血小板活性有影響，但其效應遠弱于抗血小板藥物。該研究納入研究者均為初次發生AMI，可排除缺血預適應對研究結果的影響。遠端缺血后適應能進一步降低AMI患者的血小板活性，與抗血小板藥物發揮協同作用。

研究不足是樣本量不大，未深入分析遠端缺血后適應對血小板功能影響的具體機制，研究對象接受多重抗血小板藥物治療，可能對研究結果產生一定影響。

［1］ AI SHAMMERI O，GARCIA L.Thrombolysis in the age of pri?mary percutaneous coronary intervention：mini?review and meta?analysis of early PCI［J］.Int J Health Sci（Qassim），2013 ，7（1）：91?100.

［2］ HAUSENLOY D J，BARRABES J A，B?TKER H E，et al.Ischaemic conditioning and targeting reperfusion injury：a 30 year voyage of discovery［J］.Basic Res Cardiol，2016，111（6）：70.

［3］ ZHAO X J，LIU X L，HE G X，et al.Effects of single?dose atorvastatin on interleukin?6，interferon gamma，and myocardi?al？no?reflow in a rabbit model of acute myocardial infarction and reperfusion［J］.Braz J Med Biol Res，2014，47（3）：245?251.

［4］ LI H，JIANG Z，LIU X，et al.Higher plasma level of STIM1，OPG are correlated with stent restenosis after PCI［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（11）：21089?21097.

［5］ SEREBRUANY V，MALININ A，ARADI D，et al.The in vitro effects of niacin on platelet biomarkers in human volunteers［J］.Thromb Haemost，2010，104（2）：311?317.

［6］ BOUKHRIS M，BOUSSELMI R，TOMASELLO S D，et al.Me?chanical post?conditioning in STEMI patients undergoing prima?ry percutaneous coronary intervention［J］.J Saudi Heart Assoc，2015，27（3）：192?200.

［7］ XU J，SUN S，LU X，et al.Remote ischemic pre?and postcondi?tioning improve postresuscitation myocardial and cerebral func?tion in a rat model of cardiac arrest and resuscitation［J］.Crit Care Med，2014，43（1）：2053?2056.

［8］ SCALONE G，AURIGEMMA C，TOMAI F.Effect of pre?infarc?tion angina on platelet reactivity in acute myocardial infarction［J］.Int J Cardiol，2013，167（1）：51?56.

［9］ WANG N，WANG G S，YU H Y，et al.Myocardial protection of remote ischemic postconditioning during primary percutane?ous coronary intervention in patients with acute ST?segment ele?vation myocardial infarction［J］.Beijing Da Xue Xue Bao，2014，46（6）：838?843.

［10］ LAVI R，D′AIFONSO S，DIAMANTOUROS P，et al.Remote ischemic postconditioning during percutaneous coronary inter?ventions：remote ischemic postconditioning?percutaneous coro?nary intervention randomized trial［J］.Circ Cardiovasc Interv，2014，7（2）：225?232.

［11］ WEI M，XIN P，LI S，et al.Repeated remote ischemic postcon?ditioning protects against adverse left ventricular remodeling and improves survival in a rat model of myocardial infarction［J］.Circ Res，2011，108（10）：1220?1225.

［12］ XIONG J，LIAO X，XUE F S，et al.Remote ischemia condi?tioning?an endogenous cardioprotective strategy from outside the heart［J］.Chin Med J（Engl），2011，124（14）：2209?2215.

［13］ XU J，SUN S，LU X，et al.Remote ischemic pre?and postcon?ditioning improve postresuscitation myocardial and cerebral function in a rat model of cardiac arrest and resuscitation［J］.Crit Care Med，2015，43（1）：e12?18.

［14］ HEUSCH G，B?TKER H E，PRZYKLENK K，et al.Remote ischemic conditioning［J］.J Am Coll Cardiol，2015 ，65（2）：177?195.

［15］ BATTIPAGLIA I，SCALONE G，MILO M，et al.Upper arm inter?mittent ischaemia reduces exercise?related increase of platelet reactivity in patients with obstructive coronary artery disease［J］.Heart，2011 ，97（16）：1298?1303.

［16］ STAZI A，SCALONE G，LAURITO M，et al，Pelargonio G.Ef?fect of remote ischemic preconditioning on platelet activation and reactivity induced by ablation for atrial fibrillation［J］.Cir?culation，2013，129（1）：1025?1026.

［17］ COLLER B S，SHATTIL S J.The GPIIb/IIIa（integrin αIIbβ 3）odyssey：a technology?driven saga of a receptor with twists，turns，and even a bend［J］.Blood，2008 ，112（8）：3011?3025.

［18］ VAN WERKUM J W，GERRITSEN W B，KELDER J C，et al.Inhibition of platelet function by abciximab or high?dose tirofi?ban in patients with STEMI undergoing primary PCI：a ran?domised trial［J］.Neth Heart J，2007，15（11）：375?381.