生物補片在完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術中應用效果觀察

葉志宇 陳曉崗 吳菁

腹股溝疝是常見的外科疾病，目前臨床上已常規使用合成補片進行腹股溝疝修補，療效確切。但有研究指出，合成補片可能對男性生育功能有影響，而生物補片遠期可重塑成自身組織，對生育功能無影響，且亦可用于腹股溝疝修補[1]。完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）已在臨床成熟開展，具有手術時間短、患者術后恢復快、住院時間短的優點。筆者團隊自2012年起在TEP術中使用生物補片，療效總體滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7月至2017年3月寧波市第一醫院疝、肝膽外科采用TEP治療腹股溝疝患者35例，其中男27例，女8例；年齡17～53歲，平均 29.11歲；斜疝36例，直疝1例（其中1例患者雙側疝，1例患者單側斜疝合并直疝）；疝位于左側14例，右側20例，雙側1例?；颊咝g前均根據病史、體格檢查、彩超及CT檢查（必要時）明確腹股溝疝診斷；完善血、尿、便常規檢查及凝血功能、生化、X線胸片或胸部CT、心電圖等檢查，排除手術禁忌證。

1.2 方法 因醫院醫療器械招標原因，本組患者先后使用美國庫克生物技術公司的生物疝修補片，型號分別為C-IHM-10×15、C-IHM-8×15-P；先后使用的疝固定器為美國柯惠公司的固定器（型號174006），巴德公司的固定系統（商品名PermaFix，型號0113119）。手術方法：操作如常規TEP，腹股溝斜疝患者術中游離出精索和疝囊（直疝患者將直疝疝囊自腹壁上分離下來），將疝囊從精索上部分分離下來，無需過多進行精索腹壁化（圖1a），結扎橫斷（圖1b），分離精索與腹壁間疏松間隙（圖1c）；繼續分離放置補片間隙，內至恥骨聯合越過中線2cm，外至患側髂前上棘及髂腰肌，上達聯合肌腱上方3cm，內下到恥骨梳韌帶下2cm；取生物補片（圖1d），適當修剪后沿長軸正中剪開至中心（圖1e），中心剪一小缺口（交叉重疊可呈3D結構，圖1f）；放入補片，將補片剪開處穿過精索，剪開的補片于恥骨前交叉，呈3D結構，疝固定器固定于恥骨上（相當于剪開口縫合，固定前見圖1g，固定后見圖1h）。若為女性患者，術中將疝囊自子宮圓韌帶上前壁剝離（圖1i），靠近腹膜處將疝囊與子宮圓韌帶縫扎（圖1j），分離子宮圓韌帶與腹壁間疏松間隙，余操作過程與男性患者一致。

1.3 術后處理與隨訪 患者術后6h開始下床活動，可進食半流質，并適當給予鎮痛藥物，術后平均4.34d出院。出院后1、3、6、12個月門診復診，此后每年復診1次（或以電話隨訪）。

1.4 結果 35例患者均順利完成TEP，無一例中轉開腹，術后隨訪4～60個月，疑似復發1例（2.9%），發現血清腫1例（2.9%），術后長時間發熱2例（5.7%），存在異物感2例（5.7%），無出血及慢性疼痛，尚未發現慢性疼痛、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、遲發性補片感染、補片移位、腸痿等遠期并發癥。

疑似復發的1例患者于2012年7月4日手術，2014年11月（電話隨訪中訴當時妊娠5個月）出現患側腹股溝區包塊，電話建議患者門診復診檢查，患者拒絕。第1例術后發熱患者術后第1天出現發熱，體溫最高達39℃，急查血常規+C反應蛋白（CRP），血象與CRP均升高，當時考慮補片反應，未特殊治療，未進行病原學檢查，自術后第2天起體溫正常，未再發熱；第2例術后發熱患者術后第1天出現發熱，體溫最高達37.7℃，此后反復發熱持續17d，期間體溫最高達38.7℃，出院前1d體溫正常，查血常規基本正常，血培養未見細菌，考慮補片反應。2例患者術后異物感最長達半個月，未特殊治療，后自行消失。

圖1 TEP過程

2 討論

目前臨床上常規使用補片進行腹股溝疝的無張力修補，療效確切。常用的補片為合成材料，優點是容易獲取、價格適中、舒適度也不錯，復發率低。但也存在一個有爭議的問題，使用合成補片是否對患者的生育功能有影響？有學者認為沒有證據證明使用合成補片會對患者造成顯著的精索結構和性功能的損害，但該學者僅是對性功能進行問卷調查，沒有客觀檢查，不能完全排除使用合成補片對生育功能的影響[2]。劉飛德等[3]指出，有患者使用聚丙烯補片，術后再探查發現術側輸精管堵塞，考慮可能是因為補片能引起慢性異物反應，繼而形成瘢痕組織，這些增生的瘢痕組織可能影響輸精管的結構與功能。雖然手術操作本身可能會損傷輸精管或精索血管導致遠期無精癥，影響生育功能，但的確不能排除掉合成補片的影響。且輸精管為雙側，即使單側受影響，也不一定表現出來，也難以準確證實是何原因導致的生育功能受損。

近年來興起的生物補片常被用于腹部疝手術及污染傷口的修補，而且也在開放腹股溝疝修補中得到應用。Fang等[4]應用Meta分析對生物補片與合成補片應用于開放疝修補進行了比較，得出結論：生物補片并不優于合成補片，有相似的復發率和術后慢性疼痛的發生率。Kckerling等[5]的Meta分析則認為合成補片與生物補片在復發率上無統計學差異。但在術后疼痛上合成補片優于生物補片。生物補片術后可重塑成自身組織是其一個優點，但綜合文獻結論發現，生物補片在開放腹股溝疝修補中沒有明顯優于合成補片?？赡艿脑蛞环矫媸巧镅a片為生物源性，放置在腹股溝區反應較多；另一方面是開放疝需解剖腹股溝管與精索組織，術后的并發癥會掩蓋生物補片的優勢。因此生物補片應用于開放疝修補的價值（可能污染傷口除外），值得商榷。

隨著微創技術的進步，腹股溝疝修補進入了腹腔鏡時代。目前常見的腹腔鏡修補術分為TEP和經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術（TAPP）2種。研究提出，這兩者總體來說只有一些小的并發癥方面的差別，術后復發率低，特別適合于復發疝、雙側疝以及簡單的單側疝，甚至可以提高睪丸功能、性功能及生活質量[6-8]。但另有研究指出TAPP手術可能會導致戳孔疝、腹腔內臟器損傷和腹膜污染[9-10]。故筆者團隊目前腹股溝疝修補常規行TEP。

綜上所述，生物補片是目前相對理想的一種補片類型，它有足夠的強度，術后又可被重塑成自身組織，長遠來講患者沒有異物感、并發癥發生率低、對生育功能無影響。結合本文資料來看，在TEP中使用生物補片，療效確切，尚未發現遠期并發癥，是一種安全、可行的手術方式?？紤]到生物補片若在橋接狀態下重塑，強度會明顯降低；生物補片對于生育能力沒有影響及筆者團隊手術方式可以保留女性患者子宮圓韌帶的特點，筆者認為對于腹壁缺損較小的有生育要求的男性患者，在TEP中使用生物補片是較為適宜的。

[1]李基業.生物補片在疝和腹壁外科的應用[J].中國實用外科雜志,2012,32(6):435-438.

[2]Zieren J,Beyersdorff D,Beier KM.Sexual function and testicular perfusion after inguinal hernia repair with mesh[J].American Journal of Surgery,2001,181(3):204-206.

[3]劉飛德,李基業,姚勝,等.脫細胞真皮基質修補腹股溝疝[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(25):4743-4746.

[4]Fang Z,Ren F,Zhou J.Biologic mesh versus synthetic mesh in open inguinal hernia repair:system review and meta-analysis[J].Anz Journalof Surgery,2015,85(12):910-916.

[5]Kckerling F,Alam NN,Narang SK.Biological meshes for inguinal hernia repair-review of the literature[J].Frontiers in Surgery,2015,2(5):257-260.

[6]Bansal VK,Krishna A,Manek P.A prospective randomized comparison of testicular functions,sexual functions and quality of life following laparoscopic totally extra-peritoneal(TEP)and trans-abdominal pre-peritoneal(TAPP)inguinal hernia repairs[J].Surgical Endoscopy,2017,31(3):1478-1486.

[7]VrcuF,DuC,Dobrescu A,et al.Laparoscopic Repair of Inguinal HerniaTEPversusTAPP[J].Chirurgia,2016,111(4):308-312.

[8]Hanif H,Memon SA.Outcome of laparoscopic totally extraperitoneal hernioplastyfor inguinal hernia[J].Journal of Ayub Medical College Abbottabad Jamc,2015,27(3):613-616.

[9]Tschudi JF,Wagner M,Klaiber C,et al.Randomized controlled trial of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty versus Shouldice repair[J].Surgical Endoscopy,2001,15(11):1263-1266.

[10]Wingenbach O,Waleczek H,Kozianka J.Laparoscopic hernioplasty by transabdominal preperitoneal approach[J].Zentralblatt Fr Chirurgie,2004,129(5):369-373.