預防性覆膜食管支架用于早期食管癌內鏡治療的效果觀察

黃勤 方從誠 何必立 王玲玲 季新榮 邵穎穎 羅華榮 葉麗萍

隨著內鏡技術的不斷進步，早期食管癌的發現率明顯提高。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療早期食管癌及癌前病變的有效手段。然而，因食管解剖結構及組織特點的不同，術后往往會發生穿孔、出血、食管狹窄等并發癥。其中術后食管狹窄會影響患者進食，從而降低其生活質量；而預防性覆膜食管支架可降低近環周食管狹窄發生率。因此，筆者回顧性分析ESD中放置預防性覆膜食管支架的35例早期食管癌及癌前期病變患者的臨床資料，以觀察預防性覆膜食管支架用于早期食管癌內鏡治療的效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年10月至2017年3月在本院行ESD中放置預防性覆膜食管支架的35例早期食管癌及癌前病變患者為研究對象。其中男24例，女11例；年齡 46～79（62.6±3.2）歲；鱗癌 12 例，鱗狀上皮重度異型增生伴癌變15例，鱗狀上皮中度異型增生7例，癌肉瘤1例；腫瘤部位：上段癌7例，中下段癌28例；病變范圍＞1/2周7例，＞3/4周22例，環周6例。

1.2 方法 使用CZES-Ⅱ型覆膜食管支架（采用外科植入型高彈不銹鋼制成骨架并配有置入器）。支架呈“Z”字形排列，每節骨架之間采用軟性連接；支架體部均呈圓柱形，上端和下端稍膨大呈半球狀，直徑17mm，長度60～140mm（特殊定制長支架除外）；支架近端口均留置可抽出縫線，以便隨時回收支架。食管支架置入方法：在內鏡直視經大孔徑鉗道置入硬質導絲，退鏡循導絲選擇相應長度的支架，使支架上下端分別超出病變20mm。在胃鏡直視下循導絲通過鉗道定位釋放支架，確定支架位置到位后固定置入器，緩慢撤出外套管使支架釋放，輕輕拉出置入器和導絲，確保支架位置準確和擴張良好。術后給予常規抑酸、預防感染等治療；根據患者實際情況禁食時間不等，一般禁食24～48h，后經流食-半流食逐漸過渡。密切觀察有無消化道出血、腹痛、腹脹、皮下氣腫等情況。術后1周忌干硬、粗糙、黏稠、粗纖維食物；囑患者少食多餐，細嚼慢咽。部分患者術后可出現不同程度的胸骨后疼痛，以鈍痛為主，但飲食活動不受影響，數周可自行緩解。

2 結果

35例患者均一次性置入支架成功，在第19～92天取出完整的支架，療效良好。6例發生胸骨后疼痛和異物感，予以止痛對癥處理后好轉；3例術后出血，表現為少量黑便，予以禁食制酸治療后好轉；4例發生向下移位，在內鏡下重新調整到位；1例因無法耐受在術后第19天取出支架，后出現食管狹窄，予以探條擴張2次；3例支架脫落掉入胃腔，重新放置后再次脫落，分別在術后第25、29、41天取出支架；1例因反復呃逆4周而取出支架；6例支架上下緣肉芽組織增生，術后第8周取出支架。除了以上11例患者提早取出支架，其余24例患者約在術后90d取出支架，均有較好的食管塑形和黏膜愈合時間，均未再發食管狹窄。術后隨訪24個月，3例患者術后早期食管癌復發再行ESD，術后恢復良好；1例患者遠遷外地失去聯系；其余31例患者恢復良好。1例典型早期食管癌患者ESD治療過程，見圖1。

圖1 1例典型早期食管癌患者ESD治療過程（a：距門齒29～34cm處可見食管黏膜粗糙，顏色發紅，表面充血水腫明顯，術前病理示鱗狀上皮中度異型增生；b：盧戈氏液染色后，可見局部不染區，圍繞管腔全周；c：超聲檢查示該病變處黏膜層、黏膜下層增厚，呈混合回聲結構，其內部回聲欠均勻，邊界欠清楚，固有肌層顯示尚可；d：隧道法分離食管中段全周食管黏膜層；e：術后食管病理標本，圍繞管腔全周的長度約5cm；f：術后放置1枚Sigma 17mm×105mm覆膜食管支架；g：術后HE染色（×100）示食管黏膜鱗狀上皮異型增生，極性紊亂，細胞核大、深染，核分裂象易見，未見明確間質浸潤；h：支架脫落掉入胃腔，術后第41天取出食管支架，食管距門齒29～35cm處可見紅色瘢痕，局部肉芽腫形成，管腔略縮小；i：術后18個月復查胃鏡，食管距門齒29～35cm處可見白色瘢痕形成，食管管腔稍縮小，但內鏡可順利通過）

3 討論

食管狹窄是ESD的遠期并發癥之一，主要表現為術后1～2個月出現吞咽困難。其危險因素主要包括以下 2個方面：（1）病變范圍＞3/4；（2）組織浸潤深度達黏膜固有層[1]。此外，Ono等[2]研究也表明食管病變范圍＞3/4、浸潤達到黏膜固有層是造成食管狹窄的2個主要原因。食管狹窄的內鏡治療，包括食管擴張術、內鏡下狹窄切開術和全覆膜金屬支架置入術。相關臨床研究證實食管支架置入術治療食管狹窄的效果令人滿意[3-4]。近年來研究報道放置預防性覆膜支架安全、有效，可降低ESD后近環周食管狹窄發生率[5]。筆者在ESD中放置了預防性覆膜食管支架，以起到預防食管狹窄的目的。

支架移位是支架置入術的常見合并癥。從本報道來看，35例患者出現支架脫落移位7例，其發生率略低于相關報道[6]。有文獻指出，覆膜支架較裸支架的移位發生率更高，原因可能與術后立即放置食管支架而未形成明顯狹窄段、置入支架直徑較小、覆膜支架較光滑以及術后嘔吐等有關[7]。為了防止支架脫落移位，醫者應根據病變程度選擇合適的支架；此外，患者術后應避免過早進食及使用胃動力藥物。本研究發現6例患者出現支架上下緣肉芽組織增生。而支架對食管管壁的剪切力是造成組織生長的重要原因，瘢痕體質者更易發生肉芽組織增生[8]。因此，支架取出過早，則難以起到預防食管狹窄的作用；取出過晚，則會造成肉芽組織增生及支架取出困難。相關研究表明，良性肉芽組織增生通常發生在覆膜支架置入2個月后，因此建議在10周左右取出支架最為合適。本研究有1例患者因反復呃逆4周而取出支架，考慮原因與支架放置時下端近賁門部而導致膈肌受壓迫刺激有關[9]。建議考慮選擇更長的支架來越過賁門部，從而減少對膈肌的壓迫。

35例患者均在第19～92天取出完整的支架，療效良好。除了3例過早支架脫落取出、1例無法耐受疼痛取出、1例因反復呃逆4周后取出、6例因支架上下緣肉芽組織增生取出；其余24例患者約在術后90d取出支架，均有較好的食管塑形和黏膜愈合時間，均未再發食管狹窄。目前關于支架放置時間尚無相關指南，一般認為支架放置10周能提供較好的食管塑形和黏膜愈合時間。此外，有文獻報道食管癌患者ESD后口服小劑量激素可減少術后狹窄發生率[10]。

綜上所述，對早期食管癌患者行ESD時放置預防性覆膜食管支架，可以有效防止術后食管狹窄的發生，改善患者的生活質量。

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