MELD、MESO、iMELD對失代償期肝硬化患者短期預后的評估價值

韓怡，胡乃中

（1.安徽醫科大學阜陽醫院 消化內科，安徽 阜陽 236000；2.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022）

失代償期肝硬化因其高發病率和高死亡率，一直是備受關注的世界性難題，肝移植是其公認唯一根治手段，如何有效預測該類患者的預后以指導臨床治療方案的選擇，優化有限肝源的分配成為臨床關注的重點。2000年[1]提出的用于預測經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）后患者預后的終末期肝病模型（model of end-stage liver disease,MELD）評分系統經過數十年的臨床和科研驗證被認為對各種類型的終末期肝病患者同樣具有很好的預后預測能力，但同時也發現，除MELD評分所涉及臨床指標外，其他臨床指標也可能是臨床預后的獨立危險因素，如血清鈉、腹水、消化道出血等[2-4]，由此而生的MELD和血清鈉相結合的模型，如終末期肝病模型與血清鈉比值（MELD/SNaratio,MESO）[5]、綜合終末期肝病模型評分（integrated MELD,iMELD）等[6]也被用于失代償期肝硬化預后的預測，而新舊預測模型對于失代償期肝硬化患者預后評估能力孰優孰劣，有待臨床研究進一步明確。本研究采用MELD、MESO、iMELD預測模型分別預測失代償期肝硬化患者短期預后，并比較3者的預測能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月-2015年12月安徽阜陽腫瘤醫院消化內科符合《2015年慢性乙型病毒性肝炎防治指南》[7]的失代償期肝硬化診斷標準的患者123例，排除合并心、肺、腎臟基礎疾病5例、病歷資料和隨訪結果不完整的6例，最終112例患者納入研究。其中，男性78例、女性34例；年齡31～84歲，平均（52.23±11.92）歲；乙肝后肝硬化100例，丙肝肝硬化3例，混合性肝硬化2例（乙肝、酒精性2例），酒精性肝硬化6例，原發性膽汁淤積性肝硬化1例；低鈉血癥（血清鈉＜135 mmol/L）患者24例。

1.2 研究方法

根據收集的相關臨床指標分別計算每例患者的MELD、MESO、iMELD分值，并按3和6個月是否存活，分為死亡組和生存組。MELD=9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+3.8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln（INR）+6.4×（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其他原因為 1）[1]；MESO 指數 =MELD/S-Na（mmol/L）×10[5]；iMELD=MELD+0.3×年齡-0.7×血清鈉（mmol/L）+100[6]。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier比較生存率，繪制3種評分系統對患者3和6個月預后預測的ROC曲線，以AUC來衡量各評分系統預測肝硬化預后的準確性，AUC的比較采用正態性的Z檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間一般人口學資料的比較

隨訪3個月，死亡6例；隨訪6個月，死亡24例，3和6個月兩組間各項指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

2.2 3和6個月生存組與死亡組間MELD、MESO、iMELD的比較

與3個月生存組比較，3個月死亡組MELD、MESO、iMELD分值均較相應生存組升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與6個月生存組比較，MELD、MESO、iMELD分值均較相應生存組升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 MELD、MESO、iMELD評分預測能力的比較

MELD、MESO、iMELD評分對失代償期肝硬化患者3和6個月預后預測的ROC曲線下面積分別為0.927、0.950和 0.959，以及 0.668、0.694和 0.750，MELD＜MESO，差異有統計學意義（P＜0.05）；MESO＜iMELD，差異有統計學意義（P＜0.05），在預測3個月預后時，優勢更加明顯，隨著隨訪時間延長至6個月，AUC下降，提示預測準確性下降。見圖1、2。

表1 隨訪3個月兩組一般人口學資料比較

表2 隨訪6個月兩組一般人口學資料比較 （n=112）

表3 兩組 MELD、MESO、iMELD 比較 （n=112，±s）

表3 兩組 MELD、MESO、iMELD 比較 （n=112，±s）

MELD分值 MESO分值 iMELD分值3個月 6個月 3個月 6個月 3個月 6個月生存組 17.90±4.38 17.72±4.52 1.30±0.33 1.29±0.34 18.79±9.65 17.79±9.66死亡組 30.07±6.93 21.63±6.69 2.27±0.68 1.59±0.56 44.50±16.74 28.87±13.99 t值 6.394 6.703 6.232 5.425 6.073 4.492 P值 0.011 0.009 0.012 0.019 0.013 0.034組別

圖1 MELD、MESO、iMELD預測失代償期肝硬化3個月死亡風險的ROC曲線

圖2 MELD、MESO、iMELD預測失代償期肝硬化6個月死亡風險的ROC曲線

3 討論

由肌酐、凝血酶原時間國際標準化比（international normalized ratio,INR）及膽紅素這3項客觀實驗室指標及肝硬化病因這一項臨床指標所組成的MELD評分系統，因其數值的連續性、指標的客觀性克服傳統的終末期肝病儲備肝功能評估系統（CTP）評分系統的主觀性強及“平頂”現象而被廣泛證實優于傳統的CTP評分系統，并于2002年2月被美國器官分配聯合網絡（UNOS）正式頒布作為篩選肝移植患者的標準。本研究顯示MELD預測失代償期肝硬化患者3個月死亡風險的AUC為0.927，提示MELD對于3個月死亡風險具有良好的評估效能，也證實既往研究結果。

但對于某些存在持續性腹水和低鈉血癥的肝硬化患者，盡管MELD評分低，但卻有高死亡率[8]，提示MELD評分對此類終末期肝病患者的預后評估存在不足，低鈉血癥可能是潛在的死亡危險因素，有研究建議聯合MELD和血清鈉以增加其對該類人群的預后預測評估的準確性[9-11]。有學者[12]將MELD和血清鈉聯合，預測終末期肝病患者的生存率，更能反映疾病危重程度。此外，還有學者[13]通過加入血清鈉的評分系統能更準確的預測等待肝移植的患者的病死率。2007年HUO等[5]提出MESO（MELD to S-Na ratio）的概念，并推算出其在臨界值為1.6時，對6和12個月以及更長時間的肝硬化病死率均有較好的預測能力。本組研究中MESO對失代償期肝硬化患者3個月死亡風險的ROC曲線的AUC為0.950，也表明MESO評分對肝硬化患者短期生存率顯示良好的預測能力，且與MELD的AUC比較，優于MELD，差異有統計學意義。

而肝硬化患者中年齡大者常合并有其他疾病，眾多基礎疾病也增加肝硬化患者的病死率[14]。故LUCA等[15]提出了“integrated MELD（iMELD）”，結果顯示iMELD對肝硬化患者3和6個月及1年病死率的預測較MELD均明顯提高，尤其是在MELD分值＞15時優勢作用更加明顯，而本研究亦證實這一點，應用iMELD預測3個月死亡風險，AUC可高達0.959，且優于MESO。

但3項評分系統的AUC隨著預測時間的延長明顯下降，均在0.7以下，提示預測能力下降，臨床預測價值較差，與既往相關研究中提及對于6個月預后均具有較好的預測能力不符，考慮與該研究樣本量有限有關，同時血清鈉水平在短時間內的波動也造成了遠期預后預測的不確定性，具體原因有待大量樣本的相關研究進一步證實。

綜上所述，MELD、MESO、iMELD均對失代償性肝硬化患者短期預后具有良好的預測能力，且加入血清鈉后的改良MELD可以提高該模型對短期預后的預測能力。

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