玻璃體切除術聯合康柏西普治療增殖型糖尿病視網膜病變合并黃斑水腫的臨床療效觀察*

尚彥霞，王鑫，解世朋，張勝娟，王莉菲

（河北省眼科醫院1.糖尿病眼科，2.角膜病科，3.中醫眼科，4.激光造影科，5.眼底外科，河北 邢臺 054001）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy,DR）和黃斑水腫（macular edema,ME）是糖尿病患者的主要眼部病變，且發病率較高，其中增殖型糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy,PDR）是DR的晚期表現，可導致患者視力嚴重下降，甚至致盲[1]。PDR合并ME患者玻璃體出血，導致視網膜新生血管膜和牽拉性視網膜脫離，需通過玻璃體切除術（pars plana vitrectomy,PPV）治療，但手術難度大，時間長且術中易出血，增加術后并發癥發生率[2]。研究發現[3]，PDR合并ME患者眼內和血清中血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）水平較健康人群升高，提示PDR合并ME的發生、發展或許與VEGF有關。康柏西普是抗VEGF藥物，能使視網膜新生血管迅速消退、減輕血管滲漏及出血[4]。本研究旨在探討PPV聯合康柏西普治療PDR合并ME的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2016年6月河北省眼科醫院收治的PDR合并ME患者60例（60只患眼）。納入標準：均為單眼患者；自覺視力下降，且最佳矯正視力（best corrected visual acuity,BCVA）≤0.1；確診是由PDR合并ME所致的視網膜增厚；黃斑中心視網膜厚度（central retinal thickness,CRT）≥300 μm；治療前3個月內無PDR合并ME治療史。排除標準：有眼內手術史者；具有青光眼病史者；非PDR或其他病因所致的ME者；其他原因所致眼部感染者；曾接受過康柏西普和PPV治療者。本研究經本院醫學倫理委員會審批同意，所有患者及家屬知情同意。隨機分為實驗組和對照組，各30例（30只患眼）。實驗組男18例18眼，女12例12眼；平均年齡（54.2±6.3）歲；糖尿病平均病程（14.4±1.7）年。對照組男16例16眼，女14例14眼；平均年齡（55.6±5.9）歲；糖尿病平均病程（15.1±1.9）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均使用抗生素滴眼液滴眼5 d后，對照組進行PPV，術前3 h充分散瞳，患者平躺，用5 ml 2%利多卡因進行球后麻醉，在鞏膜緣后做3個穿刺切口，穿入23G玻璃體切割套管使其進入玻璃體腔，進行玻璃體切除，解除牽拉，最后據眼底情況于玻璃腔內注硅油或氣體。實驗組給予康柏西普注射后行PPV：對患者眼部肌肉表面麻醉，于角膜緣后向玻璃體腔注射康柏西普0.05 ml（0.5 mg），若無明顯不良反應，則在7 d后行PPV，方法同對照組。

1.3 觀察指標

術后2組均隨訪3個月。使用E視力表和標準的驗光檢查步驟獲得2組治療前后及末次隨訪時的BCVA，記錄并轉換為LogMAR視力；采用光學相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）檢測兩組治療前后及末次隨訪時的CRT；采用酶聯免疫吸附試驗測定兩組患者血清中VEGF水平。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，同組間多時間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間比較

實驗組手術時間為（27.19±9.18）min，對照組手術時間為（42.54±11.57）min，兩組比較，差異有統計學意義（t=5.693，P=0.000），實驗組手術時間短于對照組。

2.2 兩組LogMAR視力比較

術前兩組LogMAR視力比較差異無統計學意義（t=0.077，P=0.939），術后及末次隨訪兩組LogMAR視力與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后及末次隨訪均較術前提高，且實驗組高于對照組（t=2.642和2.577，P=0.011和 0.013）。見表1。

2.3 兩組CRT比較

術前兩組CRT比較差異無統計學意義（t=0.068，P=0.946），術后及末次隨訪兩組CRT與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），均較術前減小，且實驗組小于對照組（t=2.023和2.402，P=0.048和0.020）。見表2。

2.4 兩組VEGF水平比較

術前兩組VEGF水平比較差異無統計學意義（t=0.013，P=0.989），術后及末次隨訪兩組VEGF水平與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），均較術前降低，且實驗組低于對照組（t=2.367和2.462，P=0.021和0.017）。見表3。

表1 兩組LogMAR視力比較 （n =30，±s）

表1 兩組LogMAR視力比較 （n =30，±s）

組別 術前 術后 末次隨訪 F值 P值實驗組 0.88±0.49 0.44±0.37 0.42±0.38 14.574 0.002對照組 0.89±0.51 0.71±0.42 0.69±0.43 13.147 0.004

表2 兩組CRT比較 （n =30，μm，±s）

表2 兩組CRT比較 （n =30，μm，±s）

組別 術前 術后 末次隨訪 F值 P值實驗組 723.19±144.51 329.31±126.19 306.28±97.47 13.622 0.004對照組 725.67±139.71 374.45±132.67 368.34±102.63 12.551 0.007

表3 兩組 VEGF 水平比較 （n=30，pg/ml，±s）

表3 兩組 VEGF 水平比較 （n=30，pg/ml，±s）

組別 術前 術后 末次隨訪 F值 P值實驗組 168.24±14.21 152.34±11.29 141.09±10.58 14.237 0.002對照組 168.19±15.05 159.58±12.38 148.17±11.67 11.981 0.006

3 討論

目前，對PDR合并ME的治療方法主要有黃斑格柵樣激光光凝及玻璃體腔注藥術。但黃斑格柵樣激光光凝并不能提高患者視力，且有時候會加重ME，治療效果不佳[5]；玻璃體腔注射曲安奈德治療效果較為局限，易發生眼壓升高、晶狀體渾濁等并發癥[6]。有研究表明[7]，PDR合并ME患者玻璃體腔內含有大量的VEGF和VEGF受體2，且VEGF的濃度與ME的嚴重程度呈正相關。因此，抗VEGF藥物成為治療PDR合并ME的研究熱點。

抗VEGF藥物最初是用于新生血管性黃斑病變的治療，隨著對該藥物的深入研究，2011年抗VEGF藥物被批準用于PDR合并ME的治療[8]。目前抗VEGF藥物主要分為單抗類和融合蛋白類，國內主要應用融合蛋白類藥物康柏西普治療PDR，其可阻斷VEGF與VEGF受體的結合，抑制眼底異常血管生長，達到治療PDR的目的[9]。有研究表明[10]，PDR合并ME行玻璃體腔注射康柏西普治療后，能夠控制ME，改善視力。本研究術后及末次隨訪兩組LogMAR視力均較術前提高，且實驗組高于對照組；術后及末次隨訪兩組CRT均較術前減小，且實驗組小于對照組。說明PPV聯合康柏西普治療效果優于PPV單用，可能是由于康柏西普可抑制血管新生，減輕眼壓對視神經的損壞[11]。VEGF是血管內皮細胞刺激因子，能促進血管內皮細胞增生形成新的毛細血管。血管破損時VEGF表達增強，但對糖尿病患者而言，玻璃體內的高水平VEGF會造成房角關閉，甚至會嚴重損傷患者視力。本研究術后及末次隨訪兩組VEGF水平均較術前降低，且實驗組低于對照組。提示康柏西普能有效降低患者VEGF水平，從而減少血管增生。此外，實驗組手術時間短于對照組，說明PPV聯合康柏西普治療PDR合并ME手術時間較短，可能是由于PPV術中易出血，影響手術視野，需多次進行吸血、并反復切除增殖膜，造成手術時間延長；術前注射康柏西普，可阻斷新生血管的形成，使增殖膜變薄，減少出血，從而縮短手術時間[12]，與RAN[13]等研究結果一致。

綜上所述，PPV聯合康柏西普治療PDR合并ME手術時間短，阻止新血管再生，改善患者視力，降低CRT，療效顯著，值得推廣。

[1]王小敏.增殖性糖尿病性視網膜病變患者血清及玻璃體中PEDF和AngⅡ的表達和意義[D].鄭州: 鄭州大學,2014.

[2]FANG Q,OPHTHALMOLOGY D O.Clinical study of vitreous body resection combined with triamcinolone acetonide vitreous body injection for the treatment of proliferative diabetic retinopathy[J].China Modern Doctor,2016,54(10): 60-62.

[3]ZORENA K,RACZY?SKA D,RACZY?SKA K.Biomarkers in diabetic retinopathy and the therapeutic implications[J].Mediators of Inf l ammation,2013,(2013): 193604.

[4]KANG K M,GUO-JI W U.Analysis of the Effect of Vitreous-body cutting combined with retinal reposition and antiangiogenic agents in the treatment of severe proliferative diabetic retinopathy[J].China & Foreign Medical Treatment,2015,34(35): 33-34.

[5]藍誠紅.玻璃體腔注射雷珠單抗聯合黃斑區格柵樣光凝治療視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫的效果[J].中國當代醫藥,2016,23(17): 119-122.

[6]戴昳寧,鄭霖,戴榮平,等.白內障超聲乳化手術中聯合玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病黃斑水腫合并重度白內障的療效觀察[J].中華眼底病雜志,2014,30(2): 141-144.

[7]IZUTA H,CHIKARAISHI Y,ADACHI T,et al.Extracellular SOD and VEGF are increased in vitreous bodies from proliferative diabetic retinopathy patients[J].Molecular Vision,2009,15(283):2663-2672.

[8]李琳.抗VEGF藥物Avastin治療眼后段新生血管性眼病研究進展[J].疾病監測與控制,2010,4(4): 198-201.

[9]張婉瑜,徐國興.抗VEGF藥物在增殖期糖尿病視網膜病變的應用進展[J].海峽科學,2016,12(3): 3-8.

[10]李志強,王春曉,楊芳.康柏西普輔助玻璃體切除術治療糖尿病視網膜病變的效果[J].中華眼外傷職業眼病雜志,2016,38(10): 773-776.

[11]王婷,秦虹,于磊,等.康柏西普玻璃體腔注射聯合Ahmed青光眼閥植入治療新生血管性青光眼效果分析[J].中國實用眼科雜志,2016,34(5): 419-423.

[12]樸天華,張召弟,楊嵐,等.玻璃體腔內注射康柏西普聯合玻璃體切除術治療增殖性糖尿病視網膜病變的臨床效果[J].海峽藥學,2016,28(9): 95-97.

[13]RAN Q,FENG C,ZHOU W J,et al.Effects of conbercept assisted resection of vitreous body in the treatment of diabetic retinopathy[J].Chinese Journal of Medicinal Guide,2016,18(7):708-709.