腎癌合并乳腺癌病例1例

侯澤宇，程曉明，李濤浪，曾峰，黃亮亮，唐應麒，朱婷婷，田蕤

（1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；遵義醫學院附屬醫院 2.甲狀腺乳腺外科，3.影像科，4.病理科，貴州 遵義 563000）

1 臨床資料

患者，女性，50歲，體檢發現左腎占位性病變2 d。雙腎CT（平掃+增強）：左腎實質內見32 mm×44 mm軟組織腫塊影，邊緣模糊，增強掃描不均勻強化，考慮左腎癌。腹部彩超：左腎實性占位病變。左腎靜脈及下腔靜脈彩超未查及明顯異常。于泌尿外科行經腹膜后腹腔鏡左腎腫瘤根治性切除術，術后病理示顆粒性腎細胞癌（T1aNxM0），輸尿管斷端、血管及周圍脂肪組織未見腫瘤組織累及，術后病理見圖1，免疫組織化學：Vimentin（+）、CD10（+）、CK低分子（+）、CK高分子（-）、CK廣譜（+）、EMA（+）、RCC（+）。術后1個月于腫瘤科復查及進一步治療，查體：視診乳房局部皮膚無酒窩征及橘皮樣外觀、無乳頭溢液，觸診左乳頭上方可捫及一大小約45 mm×30 mm腫塊，質硬，可活動，左側腋窩下可捫及一大小約20 mm×20 mm淋巴結，質硬，活動可，右乳及右腋窩未查及明顯異常。乳腺MRI平掃+增強：左乳外上、內上象限及乳暈區見一不規則腫塊，邊界不清，增強后可見不均勻向心性強化，范圍約54 mm×42 mm×39 mm，考慮乳腺癌（BI-RADS 5類）；左側腋窩見多發小淋巴結（BI-RADS 4A類）（見圖2）。行左乳腫塊空心針穿刺活檢病理檢查：左乳腺浸潤性導管癌2級，并可見中級別導管原位癌成分，ER（原位癌成分+）（弱，陽性率約15%）、浸潤癌成分（-），HER2陽性（IHC3+），Ki-67（約 15%+）（見圖 3）。于甲乳外科行左乳癌改良根治術，術中冷凍切片報告：前哨淋巴結（1/7）枚轉移，術后病理：左乳腺浸潤性導管癌2級，大部分為高級別導管原位癌（并累及乳頭間質，送檢皮緣、基底及淋巴結未見癌組織浸潤），免疫組織化學：Ki-67（15%）、P53（+）、HER-2（+++）；ER（-）、PR（-）、E-Cadherin（+）、nm23（++）、pS2（弱 +）（見圖4）。患者左乳癌HER-2基因陽性，但拒絕靶向治療，術后予EC-T方案（表柔比星130 mg+環磷酰胺700 mg序貫多西他賽140 mg）4～4療程，目前內分泌治療中。

圖1 左腎顆粒細胞癌

圖2 雙乳MRI顯像（箭頭指示為左乳腫塊）

圖3 左乳腫塊空心針穿刺活檢病理示浸潤性導管癌（HE×400）

圖4 術后左乳病理

2 討論

雙重癌發病機制尚不明確，可能與遺傳因素、機體免疫功能缺陷、基因突變、化學及物理等多因素有關[1]：①宿主因素：首次出現的原發腫瘤提示個體的免疫監視、免疫防御等功能的減退，第二原發腫瘤的出現可能在此基礎上產生。已患癌癥人群出現第二原發癌比未患癌癥人群的首次原發癌的概率高10倍左右[2]。女性生殖系統腫瘤的發生與其內分泌失調相關，文獻[3]曾報道17例腎細胞癌中，合并10例乳腺癌，提示都與雌激素相關。②遺傳因素：有腫瘤家族史的患者患雙重癌的發生率較高。但沒有惡性腫瘤家族史患者的高風險可能是由于兩類原發惡性腫瘤共處的機體環境或遺傳因素[4]。包括BRCA2，ATM，POLD1，PABL2，SMAD4等在內的許多基因在雙重癌的發病中起重要作用[5]。③周圍環境污染及其不良的生活方式等因素也存在導致發生第二原發腫瘤的可能性[6]，如化療，暴露在輻射、高溫、霧霾、潮濕等環境中，出現第二原發腫瘤的概率也會增加。

通過本病例應認識到：①鑒別第二原發癌與首發癌的復發或轉移。第二原發癌常在首發癌治療后2年左右發生，也是多數臨床專家認為首發腫瘤的復發或轉移階段，此時是加以區別的關鍵[7]。②治療措施應以手術為主的綜合治療，針對不同臟器同時性或異時性，對不同部位的原發癌應盡量行根治性手術，若患者條件不能同時行根治術，則應選擇其惡性程度高的先行根治術治療，術后待患者一般情況改善后盡早行根治術。綜上所述，臨床醫生需警惕腎癌患者有發展為原發性惡性上皮組織或間葉組織腫瘤的風險[8]。近年雙重原發癌的發生率上升，對首次患原發腫瘤的患者治療后要密切監測隨訪，做到早發現、早治療。

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