建立整體化與個體化相結合的眼視光診療模式
——眼視光臨床診療實例分析（上）

王新梅

黑龍江省新梅視光董事長、黑龍江省總工會醫院眼科主任、中華醫學會黑龍江省眼視光學組委員、中國殘疾人康復協會康復工程與輔助技術專業委員會視障輔助技術學組委員、國際角膜塑形學會亞洲分會（IAOA）會員、黑龍江省視光技術協會副秘書長、黑龍江省近視防控辦公室培訓部部長、哈爾濱市博士眼視光技術研究中心名譽主任、哈爾濱市博士眼視光技術研究中心學術委員會主席、《中國視光師雜志》副主編。

屈光檢查和矯正與雙眼視、斜弱視、屈光手術及系統眼病診療密切結合，互為基礎，建立一個以眼視光醫生為核心的整體化眼視光診療系統，能夠全面解決患者的眼健康問題。因此，在診療策略上應該建立一個整體化的思維模式。

同時，患者的年齡、屈光、調節、眼位甚至用眼習慣都存在個體化的差異，所以在每個患者的檢查流程和治療方案的擬定和實施中都要體現出個體化的特點。個體化檢查流程不僅貫穿于驗光流程的每一步，而且體現在雙眼視覺檢查及相關輔助檢查上。在此基礎上建立的個體化的治療方案主要體現在：“個體化近視防控方案” “全面快速穩定的弱視治療方案”“配鏡、訓練、手術有機結合斜視治療方案”3個方面。本文旨在通過對幾個眼視光臨床病例實際診療過程的分析，闡述建立整體化與個體化相結合的眼視光診療模式的重要性。

1 建立整體化眼視光診療系統

病例1：孟某，女，19歲。自幼右眼視力不佳，斜視術后復發，因屈光手術術前檢查就診。

驗光檢查：

右眼：-10.50DS/-5.00DC×2→0.05；

左眼：-8.25DS/-3.25DC×173→0.8；

BCC：左眼：+0.5；

NRA/PRA：左眼：+2.25/-3.50；右眼注視不良。

眼位檢查：角膜映光：-18 R/L 8△（cc，33cm）；

眼球運動：右眼下斜肌亢進。

診斷：繼發性外斜視、右眼上斜肌麻痹、屈光不正、屈光參差、右眼弱視、雙眼調節不足。

圖1 斜視患者手術前后

治療方案：

1.左眼遮蓋，右眼視覺認知訓練、調節訓練。訓練2周后右眼視力達0.4，試配RGP矯正視力達0.6；

調節檢查：BCC：右眼+0.75，左眼+0.50；

NRA/PRA：

右眼：+0.75/+0.50D；

左眼：+2.50/-8.00D；

Woth4dots：5個；

同視機：雙眼交替抑制；

他覺斜視角：-8 R/L 6°。

眼位檢查Covertest+△：

-20 R/L10△（cc 33cm），

-18 R/L8△（cc，6m ）；

2.手術矯正斜視，術后一個月進行調節、脫抑制、雙眼視，融像訓練。

3.出院復查（雙眼配戴RGP）：

Vod：0.6，Vos：1.0；

BCC：+0.75/+0.50；

NRA/PRA：

右眼：+1.75/-1.50 左眼：+2.50/-8.00；

眼位檢查Covertest+△：

正位（cc，33cm），+5△（cc，6m ）；

同視機（自覺斜視角=他覺斜視角）：+5°；

融像范圍：+30～-6；

立體視：100"。

這一病例診療過程綜合應用了斜視手術、弱視治療、RGP驗配、視覺訓練等多種診療方法。這些方法密切結合，互為補充，是全面有效解決眼視光疾患的必然趨勢。傳統診療模式下眼病與視光的診療相互分離，之間沒有應有的聯系與溝通。而在實際診療工作中患者的雙眼視功能、眼位、調節狀態、器質性眼病都是眼鏡合理驗配的必要條件；而屈光的檢查和矯正也是大部分眼科疾患診療的基礎，比如斜視、屈光手術、弱視治療、眼外傷和眼科手術后屈光異常的矯正等都離不開屈光的檢查與矯正。所以，建立一個以眼視光醫生為核心的整體化診療系統（如圖2所示）對于全面解決患者眼健康問題是必不可少的。

圖2 整體化眼視光診療系統

2 建立個體化視光診療方案

2.1 個體化檢查流程

病例2：張某，男，19歲。發現視力不佳已有半年多，于是前來就診。

電腦驗光檢查：Vod：-1.25 /-0.75×2；

Vos：-1.00 /-1.00×175；

小瞳驗光：Vod：-0.75×2→0.8；

Vos：-1.00D→0.6，度數不穩定。

BCC：-1.25 ou；

NRA/PRA：+2.00/-7.50 ou；

Covertest+△：-8△（sc，33cm），0△（sc，5m）；

阿托品散瞳3天后驗光：

Vod：+1.25 /-0.75×2→1.0；

Vos：+1.25 /-1.00×175→1.0；

診斷：

1.復性遠視散光；

2.調節過度；

3.集合不足；

治療方案：

1.配鏡：

Vod：+0.75×92→0.8；

Vos：+1.00×85→0.8；

2.復瞳后視覺訓練：

a.正鏡排序；

b.flipper訓練；

c.集合訓練；

d.同視機融像訓練；

訓練后復查：

Vod：+0.75×92→1.0；

Vos：+1.00×85→1.0

BCC：0ou；

NRA/PRA：+2.50/-7.50 ou；

病例3：李某某，男，6歲。發現視力不佳已有半年，在其他醫院配鏡一月。

原病歷驗光（阿托品散瞳三天）

Vod：0.5（+6.00/-1.00×5→0.5）；

Vos：0.2（+8.75/-1.50×178→0.4-）

原鏡：

Vod：0.5（+5.75/-1.00×5→0.5） ；

Vos：0.2（+8.00/-1.50×178→0.4-）。

訓練前檢查：

眼位：

Covertest+△：-12△（sc，6cm=33cm）；

-16△（cc，6cm=33cm）；

Flipper（原鏡）

od：+1.50/-6.00；os：+1.25/-4.00；

訓練方案：

a. 鏡片閱讀、排序；

b. Flipper；

c. 脫抑制；

d. 集合；

e. 同視機集合融像訓練；

訓練一天后發現戴原鏡視力下降：

Vod：0.4，Vos：0.3-；

重新小瞳驗光

Vod：+3.00/-1.00×5→0.7；

Vos：+5.00/-1.50×178→0.5；

Flipper：od：+2.50/-7.00；os：+2.50/-4.75；

Covertest+△：-12△（sc=cc，6cm=33cm）；

以往在屈光檢查過程中都以年齡作為散瞳與否及睫狀肌麻痹劑選擇的決定因素，一般認為6歲以下選擇阿托品散瞳3天驗光，6～16歲則選擇快散。而我們在以上2個病例診療過程中發現，眼調節力狀態與年齡并無絕對相關性。調節力、眼位是睫狀肌麻痹劑選擇的重要影響因素。在出具配鏡處方時，更需要考慮視力、眼位和調節。以往的常規散瞳驗光流程是散瞳→驗光→復瞳配鏡。直接散瞳掩蓋了患者原來的調節狀態，我們目前把散瞳驗光流程做了更合理的調整：小瞳驗光、調節、眼位檢查→視覺訓練2～3天→復查屈光、調節→選擇散瞳劑散瞳→配鏡、制定家庭訓練和復診計劃。這樣把患者就診訓練時間控制在了3天左右。家庭訓練和醫院訓練結合，更方便外地患者就醫。

病例4：某患，39歲，視近困難，頭、眼脹痛半年多。

Vod：1.0；

Vos：1.0；

電腦驗光：

Vod：+0.50D；

Vos：+0.25D；

霧視+1.00D驗光：

Vod：PL→1.0；

Vos：PL→1.0；

霧視+2.0D驗光：

Vod：+1.25D →1.0 ；Vos：+1.00D →1.0。

正常霧視量為+0.75D～+1.00D，霧視視力為0.3～0.5，而本患者39歲，正常不會有很大的調節力，但因為患者本身的遠視刺激調節緊張，所以出現視近困難，視疲勞癥狀。加大霧視量才能驗出實際的遠視度。

因此，個體化檢查流程應貫穿于驗光流程的每一步，而且體現在雙眼視覺檢查及相關輔助檢查上。所有的檢查都應根據患者年齡、眼位、雙眼視狀態作個體化的調整。