舒芬太尼復合地佐辛用于痔上黏膜環切術后自控鎮痛的劑量研究

王建宇，薛華，張梅

（北京市昌平區中西醫結合醫院麻醉科，北京 102208）

痔是臨床常見疾病，吻合器痔上黏膜環切術（PPH）系基于肛墊下移學說發展起來的，是近年來臨床應用較為廣泛的新術式[1]。單純PPH較傳統經典術式術后痛感輕，但患者對術后疼痛仍難以耐受，往往需要術后自控鎮痛（PCIA）來緩解疼痛[2-3]。阿片類鎮痛藥是術后鎮痛最常用的藥物，其中舒芬太尼主要作用于μ-阿片受體，親脂性強，具有鎮痛作用強、持續時間久的特點[4-5]。地佐辛是κ-阿片受體激動劑，及μ-受體激動-拮抗劑，是一種強效阿片類鎮痛藥，常用于術后鎮痛。目前，地佐辛復合舒芬太尼已廣泛用于術后鎮痛[2-3]。本研究試圖通過比較不同劑量舒芬太尼復合固定劑量地佐辛用于PPH術后PCIA的臨床療效及安全性，探討舒芬太尼復合地佐辛用于PPH術后PCIA的最佳藥物比例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2017年12月期間，本院擇期行PPH的患者（ASAⅠ級或Ⅱ級）90例，采用隨機數字表法將其均分為A組、B組與C組，每組30例。A組男23例，女7例；年齡28～65歲，平均年齡（51.32±5.91）歲；體質量50～98 kg，平均體質量（74.05±4.68）kg。B組男22例，女8例；年齡29～63歲，平均年齡（50.10±5.73）歲；體質量51～95 kg，平均體質量（74.29±4.93）kg。C組男23例，女7例；年齡30～65歲，平均年齡（52.34±5.36）歲；體質量53～90 kg，平均體質量（73.68±5.24）kg。3組患者性別、年齡、體質量等基線資料的比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，并取得患方書面知情同意和理解與配合。

納入標準：①ASAⅠ級或Ⅱ級；②術前實驗室和常規檢查結果未見明顯異常；③無研究使用藥物過敏史。排除標準：①存在心、肺、肝、腎等器官功能異常者；②有阿片類藥物過敏史者；③認知功能障礙者；④不同意納入本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前1天做好腸道準備，入室后建立靜脈通路，常規監測血壓、血氧飽和度和心電圖，通過鼻導管給氧。麻醉方法采用腰-硬聯合阻滯麻醉（CSEA）：于L3～4間隙穿刺成功后，0.5%重比重鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB；進口藥品注冊證號：H20140763）8～10 mg行蛛網膜下腔注射，置入硬膜外導管，術中硬膜外均未追加藥物。

1.2.2 鎮痛方法 電子鎮痛泵設置：背景劑量2 ml/h，沖擊劑量2 ml/次，鎖定時間15 min。手術結束前15 min緩慢靜脈注射（給藥時間超過5 min）格拉司瓊（國藥集團國瑞藥業有限公司；國藥準字：H20041206）3 mg，接電子鎮痛泵行PCIA并給予1次沖擊劑量。3組患者PCIA鎮痛泵配方如下。

A組：舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054171）1.0μg/kg+地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H20080329）0.3 mg/kg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 ml；B組：舒芬太尼1.5μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 ml；C組：舒芬太尼2.0μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 ml。

1.3 觀察指標觀察3組患者術后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）以及48 h（T4）共4個時間點的Ramsay鎮靜評分（RSS）、靜息狀態與翻身運動時疼痛視覺模擬評分（VAS）、24小時內PCIA總的按壓次數與用藥總量以及術后不良反應的發生情況。

RSS評分：1分：患者焦慮、激動或不安；2分：患者合作、服從及安靜；3分：患者入睡，僅對命令產生反應；4分：患者入睡，對輕度搖晃或稍大的聲音刺激有反應；5分：患者入睡，對傷害性刺激有反應；6分：患者入睡，對上述刺激均無反應[6]。

VAS評分：在白紙上畫一條長為10 cm的直線，其中一端定義為“0”，表示無疼痛感；另一端定義為“10”，代表疼痛劇烈；將線段均分為10等份，依次代表不同程度的疼痛。囑患者根據主觀感受在橫線上相應位置劃下記號，以表示疼痛的程度[7]。

1.4 統計學方法 本研究均采用SPSS 17.0軟件包處理分析數據資料，RSS評分、VAS評分及用藥總量等計量資料以“x±s”表示，3組間各時間點比較采用方差分析和兩兩SNK-q檢驗，兩組間比較采用t檢驗；術后不良反應發生情況的組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者RSS評分的比較 T1時，B組、C組患者RSS評分高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他相同時間點3組患者RSS評分的組間差異無統計學意義，見表1。

表1 3組患者RSS評分的比較（x±s，分）Table 1 Comparison of RSS scores in group 3 patients(x±s,scores)

2.2 靜息狀態及翻身運動時3組患者VAS評分的比較 T1時靜息狀態下A組患者VAS評分高于B組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他時間點靜息狀態下3組患者VAS比較，差異無統計學意義；術后不同時間點翻身運動時3組患者VAS評分的差異無統計學意義，見表2。

2.3 術后24小時內3組患者PCIA總的按壓次數和用藥總量的比較 A組患者術后24小時內PCIA總的按壓次數為9次，明顯高于B組（4次）和C組（3次）。

術后24小時內3組患者PCIA用藥總量：A組（66.62±3.87）ml，B組（56.21±3.29）ml，C組（57.04±3.50）ml。A組患者術后24小時內PCIA用藥總量高于B組、C組，差異有統計學意義（tAvsB=11.23，P=0.00；tAvsC=10.06，P=0.00）。

2.4 術后不良反應發生情況的比較 A組患者術后PCIA過程中出現頭暈1例，惡心嘔吐2例，總計3例，不良反應總的發生率為10.00%（3/30）；B組患者術后PCIA過程中發生頭暈2例，惡心嘔吐2例，總計4例，不良反應總的發生率為13.33%（4/30）；C組患者術后PCIA過程中出現頭暈3例，嗜睡2例，惡心嘔吐6例，總計11例，不良反應總的發生率為36.67%（11/30）。C組患者不良反應總的發生率高于A組、B組，差異有統計學意義（χ2AvsC=5.96，P=0.02；χ2BvsC=4.36，P=0.04）。

表2 靜息狀態及翻身運動時3組患者VAS評分的比較（x±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores in 3 groups of patients with resting state and body movement(x±s,scores)

3 討論

術后疼痛不僅增加了患者不必要的痛苦，對患者身心造成折磨；同時，疼痛可引起交感神經興奮，引起患者體內糖皮質激素、兒茶酚胺、胰高血糖素升高，導致糖原分解與糖異生作用增強，發生應激性高血糖[8-9]；另外，疼痛一定程度上可引起機體炎癥因子的釋放，導致其他各種并發癥的發生，對患者預后產生負面影響[10-11]。

PCIA是通過已建立好的靜脈通道給藥的系統，患者根據自身疼痛情況，使用PCIA系統控制給藥，達到鎮痛目的[12]。PCIA操作簡單，避免了首關消除作用，無需硬膜外置管，具有起效迅速、鎮痛效果確切、護理便捷等特點，PCIA的應用有效地緩解了術后疼痛，有利于促進患者康復。PCIA常用的藥物包括阿片類鎮痛藥、非甾體類抗炎藥和局麻藥等[13]，其中阿片類鎮痛藥是術后鎮痛的最常用藥物。

舒芬太尼是一種強效阿片類鎮痛藥，能通過血液循環作用于腦部疼痛中樞[14]，同時也是一種特異性μ-阿片受體激動劑，具有較高的親脂性，能輕易透過血-腦屏障，與阿片受體結合，激發阿片肽的釋放，同時抑制去甲腎上腺素的釋放，提高機體痛閾，發揮鎮痛效果。地佐辛是術后鎮痛常用的強效阿片類鎮痛藥，屬于混合型阿片受體激動-拮抗劑，對κ-受體具有激動作用，而對μ-受體兼有激動-拮抗的雙重作用，可產生鎮痛、鎮靜和輕度的呼吸抑制作用。在已經使用了阿片類藥物的患者有減輕阿片類藥物副作用的效應，適當的配伍可能不減低鎮痛作用，反而可增強鎮痛效應[15]。

目前，臨床上PCIA多采用不同作用機制的藥物聯合應用，舒芬太尼復合地佐辛是最常見的藥物配伍。本研究比較了不同劑量舒芬太尼復合固定劑量地佐辛在PPH術后PCIA的臨床療效及安全性。結果顯示，T1時間點，B組、C組患者RSS評分高于A組，而A組患者VAS評分高于B組、C組，A組患者術后24小時內PCIA總的按壓次數與用藥總量均高于B組、C組。表明舒芬太尼配伍劑量為1.0 μg/kg時，術后早期的鎮靜、鎮痛作用不足，痛感較重，導致患者焦慮、激動或不安，需要多次按壓鎮痛泵追加藥物以增強鎮痛作用，因而鎮痛泵用藥總量較高；而舒芬太尼配伍劑量為1.5μg/kg和2.0 μg/kg時，均能發揮較好的鎮靜、鎮痛作用，患者清醒，痛感較輕，安靜合作。

本研究結果還顯示，C組患者不良反應總的發生率高于A組、B組。表明舒芬太尼配伍劑量為2.0 μg/kg時，不良反應的發生率較高；舒芬太尼配伍劑量為1.0μg/kg和1.5μg/kg時，可降低其不良反應的發生率。與高瑋等在上腹部及髖關節置換術的研究結果類似[3]。

綜上所述，不同劑量舒芬太尼復合固定劑量地佐辛用于PPH術后PCIA，當藥物比例為舒芬太尼1.5 μg/kg復合地佐辛0.3 mg/kg時的鎮靜、鎮痛效果較好，且不良反應的發生率較低，安全性較高，可供臨床選用。

[1] 周健,董明君.吻合器痔上粘膜環切術治療痔瘡患者70例的療效及預后分析[J].浙江創傷外科,2017,22(5):906-907.

[2] 靳紅緒,張同軍,孫學飛,等.地佐辛復合舒芬太尼用于惡性腫瘤根治術后靜脈自控鎮痛的臨床研究[J].中國全科醫學,2013,16(3):264-266,274.

[3] 高瑋,趙琳,段滿林,等.地佐辛聯合舒芬太尼在上腹部及髖關節置換術后鎮痛的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(6):532-535.

[4] 李仁淑,張廣建,金明,等.丙泊酚聯合地佐辛在無痛人流術中的療效及安全性研究[J].中國婦幼保健,2013,28(23):3878-3880.

[5] 陽婷婷,唐軼洋,張興安,等.舒芬太尼與瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于神經外科手術效果與安全性的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2013,13(12):1492-1499.

[6] 趙小利,李潔瓊,李昊,等.Ramsay評分對降低非計劃性拔管發生率及鎮靜藥物使用的影響[J].中國醫藥,2016,11(5):698-700.

[7] 王向陽,趙晶,張偉,等.右美托咪定聯合舒芬太尼用于術后鎮痛對宮頸癌根治術患者心血管穩定性及VAS評分的影響[J].中國婦幼健康研究,2017,28(5):606-608.

[8] 雍桂珍,蘭長駿,甘宇業,等.LASIK手術疼痛的干預護理對手術療效的影響[J].護士進修雜志,2014,29(21):1926-1928.

[9] 徐怡瓊,羅艷,于布為,等.骨科手術患者全身麻醉蘇醒期高血壓的發生情況[J].上海醫學,2013,36(2):102-105.

[10]葉明春.普通外科手術護理管理與手術感染和疼痛的相關性分析[J].河北醫藥,2015,41(8):1276-1278.

[11]魯義,屠偉峰,卿朝暉,等.靜脈與硬膜外自控鎮痛對老年髖關節置換術患者術后鎮靜、舒適度及并發癥影響的比較[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(2):109-112.

[12]楊揚,李婕,王守慧,等.阿片類未耐受患者芬太尼靜脈自控鎮痛滴定芬太尼透皮貼劑的安全性與有效性[J].中國腫瘤臨床,2016,43(5):194-198.

[13]楊宏富,孫榮青,常銀江,等.舒芬太尼對重癥監護病房危重患者鎮痛/鎮靜治療的多中心隨機對照臨床研究[J].中華危重病急救醫學,2014,26(2):94-100.

[14]李金鳳,高昭,王建民,等.不同劑量舒芬太尼對大鼠麻醉及恢復的影響[J].南京理工大學學報(醫學版),2013,37(3):453-456.

[15]徐建國,羅愛倫,吳新民,等.地佐辛術后鎮痛專家建議[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(9):921-922.