不同術式對肱骨髁上骨折關節功能的影響

張保建

肱骨髁上骨折是臨床兒科常見的骨折類型之一，傳統的后側入路方式已被證明其臨床療效一般[1-2]。因此，臨床尋找到最佳的入路方式對縮短患兒手術、傷口暴露時間以及改善術后肘關節功能具有重要的臨床意義。本研究分別采用外側入路和內外聯合入路的方式對肱骨髁上骨折患兒進行治療，取得良好臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年1月～2017年3月期間收治的58例肱骨髁上骨折患兒為研究對象。所有患兒經X線片檢查確診為肱骨髁上骨折[3]，部分患兒經手法復位或保守治療失敗后轉為手術治療。根據臨床不同手術方式，將58例患兒分為A組（26例）和B組（32例）。A組中男20例、女6例；年齡5～13歲，平均年齡（7.63±3.26）歲；左側15例、右側11例；屈曲型骨折4例、伸直型骨折22例；橈偏型23例、尺偏型3例；其他治療方式失敗轉入5例、直接手術21例。B組中男25例、女7例；年齡6～13歲，平均年齡（7.78±3.42）歲；左側19例、右側13例；屈曲型骨折6例、伸直型骨折26例；橈偏型28例、尺偏型4例；其他治療方式失敗轉入7例、直接手術25例。兩組患兒的性別、年齡、骨折位置及骨折類型等臨床資料比較差異無統計學意義，有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 A組方法 本組采用肘外側入路手術方式，麻醉方式為臂叢神經阻滯全身麻醉，常規消毒切開皮膚及皮下組織后，從肱三頭肌和肱橈肌間隙進入，暴露骨折位置并進行復位，先采用拇指和食指對骨折端，然后使用直徑1.5 mm克氏針于肱骨外上髁向骨折的近端作斜行插入以恢復復肱骨髁與肱骨干的解剖關系并固定，然后在骨折近端橈側鉆孔并穿入鋼絲，完成張力帶的固定。

1.2.2 B組方法 本組采用肘內外聯合入路方式，消毒和麻醉方式同A組，切開外側皮膚及組織后，從肱三頭肌和循肱橈肌肌間進入，暴露骨折端后，采用牽引、撬撥對骨折處進行復位，接著于肱骨內髁前上方作一小切口，大小約2～3 cm，暴露骨折端內側并找到滿意位置后，使用1枚1.5 mm克氏針由外髁向內上、另1枚由內髁向外上方交叉打入并固定。

1.3 術后處理 所有患兒術后均常規抗生素應用1～3 d，采用屈肘功能位石膏外固定，時間4～5 w，術后10～12 w進行X線片復查，確定骨折愈合后拔除克氏針并指導患兒進行肘關節功能康復訓練。

1.4 療效評價標準 所有患兒隨訪6～12個月，比較兩組患兒手術時間、切口暴露時間及肘功能恢復效果。采用Flynn功能評價標準[4]對患兒肘功能恢復情況進行評定：根據攜帶角和屈伸功能丟失情況，丟失角度為0～5度評為優；丟失角度為6～10度評為良；丟失角度為11～15度評為一般；丟失角度15度以上評為差。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 19.0統計學軟件分析，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間及切口暴露時間比較 B組手術時間（59.57±5.24）min明顯少于A組手術時間（64.76±5.53）min，比較結果（t=3.659，P=0.001）；B組切口暴露時間（9.37±1.36）min明顯少于A組切口暴露時間（10.57±1.45）min，比較差異具有統計學意義（t=3.244，P=0.002）。

2.2 兩組患兒肘功能恢復效果比較 兩組患兒術后均未出現感染及其他手術并發癥，肘關節功能隨訪評定結果，B組優 19例（59.38%）、良 12例（37.50%）、優良率為 31例（96.88%），A組優13例（50.00%）、良7例（30.77%）、優良率為21例（80.77%），B組優良率明顯高于 A組（χ2=4.012，P=0.04），見表1。

表1 兩組患兒肘功能恢復效果比較（n）Table 1 Comparison of the recovery of elbow function in the two groups of children(n)

3 討論

隨著近年來肱骨髁上骨折發生率的升高，廣大的患者及家屬對肱骨髁上骨折的治療結果提出更高的要求，而不再滿足于X線片的檢查結果，患者治療后肘關節功能的恢復情況越來越收到廣泛重視，因此，如何最大程度恢復患者的肘關節功能是臨床醫生所面臨的重要問題，也選擇治療方式的基本原則[5]。雖然手法復位外固定以及閉合性克氏針固定是兒童肱骨髁上骨折的治療首選方法，但是其局限性也較為明顯，對于具有明顯移位、血管神經損傷以及開放性的骨折等卻不適用，此時需進行手術復位固定治療[6-7]。傳統的后側入路雖然在手術視野、骨折斷端暴露情況以及X線片方面雖然能夠取得較為滿意的效果，但是由于其手術創傷較大、術后早期肘關節功能恢復情況較差以及手術時間較長等缺點，臨床選擇上比較慎重[8]。

目前，外側入路和內外側聯合入路是臨床較為廣泛使用的兩種手術方式[9-10]。相較于傳統的后側入路，外側入路很好的避免了對肱三頭肌腱的損傷，能清楚的看到骨折斷端外側及前、后側，能夠很好的預防術后骨折傾斜、固定不牢以及肘內翻等不良預后情況，并且可在術后早期進行功能恢復訓練，對于改善肘關節功能的預后具有重要的作用[11-12]。但外側入路手術切口較長，創面大，可能會增加關節周圍損傷以及粘連的風險。而相較于后側和外側入路，內外側聯合入路可做到同時內外兼顧，手術方式通過肌腱間隙進入，對周邊組織幾乎做到零損傷，內側切口僅作為探查口，故而切口較小，以為有了內切口的探查效果，使得外切口相對可以縮短、減少組織的剝離情況，因而對組織肌肉損傷小，有利于術后肘關節功能的恢復[13]。同時通過內外全面的視覺觀察下，能夠更好的固定骨折情況，最大程度上避免術后出現傾斜、移位以及肘內翻等不良情況。本研究結果表明，兩種入路方式均能取得較滿意的臨床療效，相較于外側入路方式，內外聯合入路在手術時間及切口暴露時間上更短，在肘關節功能的恢復效果上明顯更優。

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