我院影響全腸外營養液處方穩定性的分析

潘靜，鐘斌

全腸外營養液（total parenteral nutrient，TPN）是各種營養要素以外周或中心靜脈插管輸入方式直接輸入機體參與血循環的一種全合一營養，主要適用于不能正常進食或危重患者，其基本成分有葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質、微量元素、維生素等，即TPN是一個多種化合物的熱力學不穩定復雜體系，該體系中各種成分之間存在互相影響[1]。藥物穩定性涉及藥物的效價降低或劑型破壞[2-3]，嚴重影響患者的治療效果和用藥安全。醫師在繁重的臨床工作中，對TPN考慮的是患者的能量和營養要素，而對TPN處方穩定性的考慮有所欠缺。因此本文首先就TPN處方穩定性以處方實例的形式通過審方藥師以藥學層面進行合理性分析，對不合理進行干預并記錄分析總結，為臨床醫師營養治療用藥提供參考，確保患者安全、有效的用藥。

1 資料來源

收集2015年、2016年胃腸外科TPN的不合理處方，從不合理處方中篩選出影響TPN穩定性的處方。

2 影響TPN穩定性的不合理處方審核標準

依據藥品法定說明書、《腸外腸內營養學分冊》、《靜脈藥物配置中心實用手冊》、《臨床用藥須知》為處方審核標準。

3 結果

統計近兩年胃腸外科有1 035份不合理處方，其中影響TPN穩定性的不合理處方340份，占不合理處方的32.85%，能量供應不足、營養缺失462份、占44.63%，經濟性不合理112份，占10.82%，醫囑時間錯誤（如執行時間、滴注時間等）86份、占8.31%，用藥途徑不當35份，占3.38%。TPN穩定性的不合理僅次于能量營養不合理，影響TPN處方穩定性再細分如下表1，統計結果來看，影響本院TPN處方穩定性的不合理處方主要問題在：電解質與微量元素、pH、氨基酸濃度、加入其他藥物。

表1 本院胃腸外科2015～2016年影響TPN處方穩定性的統計Table 1 The statistics of the drug stability irrational presc riptions of TPN from 2015 to 2016 in our hospital

4 實例處方分析

4.1 電解質與微量元素 脂肪乳是TPN的重要組成成分之一，電解質離子是影響脂肪乳穩定性的最常見因素，主要通過離子的催化作用和濃度來影響腸外營養液的穩定性[4]，因脂肪乳顆粒表面磷脂帶負電荷，陽離子（如Na+,K+,Mg2+）可與之中和，引起脂肪乳劑Zeta電位的改變，當TPN液中電解質的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減除其相互間的排斥力，促使脂粒凝聚，從而使穩定性發生變化，導致粒度增加。TPN是以靜脈輸注的方式直接進入人體的一種營養支持療法?！吨袊幍洹缝o脈用藥粒徑要求在0.5μm左右，大于0.5μm的粒徑總數中大于1μm的粒徑數≤3%，并不得檢出大于5μm的粒徑，以免引起肺栓塞的危險。因此，TPN對陽離子濃度有嚴格的限量范圍，一價陽離子濃度控制在150 mmol/L內，其中Na+＜100 mmol/L，K+＜50 mmol/L，二價陽離子濃度控制在5 mmol/L內，其中Mg2+＜3.4 mmol/L,Ca2+＜1.7 mmol/L，三價陽離子由于破壞力強，不建議加入TPN中。處方：10%葡萄糖注射液1 000 ml，50%葡萄糖注射液200 ml，30%脂肪乳注射液100 ml，氨基酸注射液18AA（10%）500 ml，丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml，維生素C注射液2 g，維生素B6注射液0.2 g，25%硫酸鎂注射液2.5 g，胰島素注射液25 u，10%濃氯化鈉注射液60 ml，10%氯化鉀注射液40 ml。處方分析：二價陽離子鎂離子，每支硫酸鎂注射液含有10 mmol Mg2+，該處方Mg2+濃度為5 mmol/L，大于Mg2+在TPN中的限量濃度（＜3.4 mmol/L），建議醫生糾正硫酸鎂注射液用量。常見電解質制劑的含量：10%氯化鈉注射液含鈉17 mmol/支，10%氯化鉀注射液含鉀13.4 mmol/支，25%硫酸鎂注射液含鎂10 mmol/支，10%葡萄糖酸鈣注射液含鈣2.2 mmol/支，門冬氨酸鉀鎂注射液含鎂1.87 mmol/支，含鉀3.13 mmol/支。

4.2 pH值 脂肪乳維持穩定的體系其pH值需在6～7，《中國藥典》規定：5%葡萄糖、10%葡萄糖、50%葡萄糖pH值在3.2～5.5之間，5%葡萄糖氯化鈉注射液其pH值在3.5～5.5之間，葡萄糖含量高的TPN液pH值較低，使脂肪乳劑的pH值隨之降低，脂肪顆粒間的相互作用增強，加速其凝聚，當pH值降至5.0以下時，脂肪乳劑會喪失其穩定性，pH值急速下降會破壞脂肪乳劑穩定性[5]。處方：10%葡萄糖注射液1 000 ml，50%葡萄糖注射液200 ml，5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，30%脂肪乳注射液200 ml，維生素C注射液1 g，維生素B6注射液0.4 g，胰島素注射液35 u，10%濃氯化鈉注射液60 ml，10%氯化鉀注射液35 ml。處方分析：此處方大液體量的是葡萄糖和脂肪乳，當脂肪乳遇到酸性葡萄糖時，處在不穩定狀態，而復方氨基酸注射液作為兩性分子，具有緩沖作用，對脂肪乳有一定的保護作用，同時也供應氮源，糾正負氮平衡，阻止體內蛋白水解，復方氨基酸注射液是TPN中不可或缺的成分之一。因此審方藥師建議臨床醫生加入適量的復方氨基酸注射液。

4.3 加入其他藥物 一份TPN處方一般含有十幾種制劑成分，不同組分之間可能存在配伍禁忌或影響營養液穩定性，導致其成為臨床安全性要求最高的靜脈輸液之一。《藥物與營養素相互作用》指南明確指出，對缺乏可靠的關于藥物與營養液之間相容性、穩定性資料的藥物，應與胃腸外營養液分開使用。處方：10%葡萄糖注射液500 ml，5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，脂肪乳注射液200 ml，氨基酸注射液18AA（5%）500 ml，丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml，復方氯化鈉注射液500 ml，維生素C注射液2 g，維生素B6注射液0.2 g，胰島素注射液25 u，10%濃氯化鈉注射液30 ml，10%氯化鉀注射液20 ml。處方分析：復方氯化鈉注射液主要成分為氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣等多種電解質成分，其中氯化鈣中的鈣以離子形式存在，易與TPN的其他組分形成沉淀。審方藥師不建議TPN中加入復方氯化鈉注射液。為確保輸入腸外營養液安全性和有效性，目前主張不在腸外營養液中添加破壞穩定性的藥物和治療性的藥物，若病情需要，建議醫生單獨補充。

4.4 氨基酸的濃度 氨基酸具有酸性的羧基與堿性的氨基，屬兩性分子，對營養液有一定的緩沖能力，氨基酸濃度低時，對營養液的緩沖能力差，脂肪乳趨于不穩定[6]。《腸外腸內營養學診療指南（2008版）》指出，氨基酸注射液在TPN所占濃度應≥2.5%。處方：10%葡萄糖注射液1 000 ml，5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，脂肪乳注射液200 ml，氨基酸注射液18AA（5%）250 ml，丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml，維生素C注射液2 g，維生素B6注射液0.4 g，胰島素注射液35 u，10%濃氯化鈉注射液60 ml，10%氯化鉀注射液40 ml。處方分析：丙胺酰谷氨酰胺注射液是一種高濃度溶液，不可直接輸注，在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液相混合，然后1體積的本品與至少5體積的載體溶液一起混合。以上處方丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml至少需要500 ml氨基酸注射液18AA（5%）來稀釋，且在TPN所占濃度應不低于2.5%，才能使脂肪乳趨于穩定，建議醫生糾正氨基酸的量。

5 討論

一袋安全、合理、有效的TPN液，除滿足患者的營養需求外，還應保證其穩定性[7]，本院胃腸外科TPN處方穩定性不合理的主要原因是由醫生對藥物與藥物的相互影響知識不足造成的。審方藥師應對處方穩定性不合理記錄分析總結并把相關知識在臨床上進行宣講，加強臨床醫師在此方面的學習。TPN穩定性除了處方因素外，還要調配藥師在混合過程中正確執行調配順序，以免因混合順序不當破壞其穩定性，如電解質與葡萄糖不能直接加在脂肪乳中，以免造成“破乳”[8-9]。同時，溫濕度、包材也應符合靜配中心調配、包裝的要求，溫濕度不達標，有效成分降解或生成其他物質，一次性使用靜脈營養輸液袋目前常用聚氯乙烯（PVC）材質，此材質可吸附藥液，并釋放出增塑劑，對脂肪粒有破壞作用，但在室溫24 h內比較穩定，因此執行護士在接收TPN時，應在24 h內輸注完，確保全腸外營養液在整個流程中的穩定性，才能保證患者的安全、有效用藥[10]。

[1] 徐帆,肖舒文,曾蘇.腸外營養液穩定性及相容性評價技術研究進展[J].藥物分析雜志,2017,37(5):746-754.

[2] 馬濤.全合一混合液的穩定性[J].中國藥房,2000,11(2):88-91.

[3] 黃義昆,梁建成,彭年秀,等.電解質對全合一中脂肪乳穩定性的影響[J].中國藥房,2002,13(11):696-698.

[4] 蔣朱明,蔡威.臨床腸外與腸內營養[M].北京：科學技術出版社,2000.

[5] 劉丹紅,徐紅衛.我院2009年8月—2010年7月全腸外營養液應用分析[J].中國藥房,2012,23(6):515-516.

[6] 陳蓮珍,何鐵強.腸外營養液規范化配置和穩定性探討[J].中國藥房,2012,23(33):3155-3157.

[7] 邵玲霞,陳清,甘惠貞.腸外營養液的質量管理與控制[J].中國藥業,2013,22(7):45-46.

[8] Lubos Sobotka,蔡威．臨床營養基礎[M].4版.上海：上海交通大學出版社,2013:234．

[9] 廣東省藥學會.腸外營養臨床藥學共識[J].今日藥學,2016,26(1):1-14．

[10]李寧,于建春,蔡威.臨床腸外腸內營養支持治療學[M].北京:中華醫學電子音像出版社,2012:236-240.