不同劑量右美托咪定對腰硬聯合麻醉后寒戰的影響

李麗娜

下肢骨折患者行骨折內固定術多采用腰硬聯合麻醉，但由于腰硬聯合麻醉后，體溫調節中樞被阻滯，常引發患者寒戰反應[1-2]，有文獻表明腰硬聯合麻醉后寒戰的平均發病率是55%[3]。右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜作用，可在一定程度上減少寒戰反應的發生[4]，但具體用量和給藥時機仍需進一步探討。本研究選取本院在腰硬聯合麻醉下行下肢骨折內固定術患者90例，術中泵注生理鹽水及不同劑量右美托咪定，觀察患者術后寒戰發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月～2016年12月，本院骨科接受下肢骨折內固定患者90例，ASAⅠ～Ⅱ，男48例，女42例，年齡18～60歲，體質量45～80 kg，均采用腰硬聯合麻醉。術前合并器官功能障礙，體溫＞37.5℃或＜36.5℃，有癲癇或神經肌肉疾病史，精神疾病史，術中輸血者除外?；颊唠S機分成3組：對照組（NS組，n=30），低劑量右美托咪定組（DL組，n=30）和高劑量右美托咪定組（DH組，n=30）。

1.2 方法 3組患者在進入手術室前，均禁食水8 h，未接受過其他藥物治療。手術室溫度保持在23～25℃。進入手術室后，常規開放上肢外周靜脈通路，按8 ml/（kg·h）的速度輸注室溫下保存的復方氯化鈉注射液。麻醉開始前，常規面罩吸氧，使用多功能監測儀，監測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，穿刺時患者取患側臥位，于L3-4間隙進行麻醉穿刺。穿刺成功后，蛛網膜下腔緩慢注入0.5%布比卡因重比重液3 ml，硬膜外腔留置導管。囑患者平臥，確定麻醉水平達到T10后，手術開始。術中患者只覆蓋消毒手術單。手術開始后，NS組泵注生理鹽水0.3μg/（kg·h），DL組泵注右美托咪定0.3μg/（kg·h），DH組泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h），直至術畢。手術結束后，患者入恢復室觀察30 min后，送回病房。如患者在觀察期間出現心動過緩，低血壓，惡心，嘔吐等不良反應，應立即處理。如患者寒戰超過2級，應立即靜注曲馬多0.5 mg/kg[5]。

1.3 觀察指標 觀察記錄寒戰發生率、是否追加曲馬多，術畢時Ramsay鎮靜評分（RSS）、惡心、嘔吐、低血壓、心動過緩等不良反應發生情況。寒戰分級標準為0級：無寒戰；1級：外周血管收縮或豎毛，青紫，無肌顫；2級：一組肌群肌顫；3級：大于一組肌群肌顫；4級：全身肌顫。寒戰分級≥3級判定為寒戰發生。寒戰發生后2 min仍不消失，靜注曲馬多0.5 mg/kg。Ramsay鎮靜評分（RSS）標準：1分，清醒，患者焦慮不安或煩躁；2分，清醒，患者安靜合作；3分，嗜睡，患者能聽從指令；4分，睡眠，但可喚醒；5分，睡眠，對較強刺激才有反應，反應遲鈍；6分，深睡狀態，不能喚醒。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 3組患者性別、年齡、體質量，ASA分級等一般情況比較差異無統計學意義，見表1。

表1 3組患者臨床資料（x±s）

2.2 寒戰發生情況及Ramsay評分比較 與NS組比較，DL和DH組寒戰發生例數及寒戰發生率明顯減少（P＜0.01），DL組與DH組間比較差異無統計學意義，DL組Ramsay評分高于NS組（P＜0.01），DH組 Ramsay評分顯著高于NS組（P＜0.01），DH組與DL組比較Ramsay評分較高（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者寒戰發生情況及術畢Ramsay評分

2.3 不良反應發生率比較 與NS組比較，DL組不良反應發生率比較差異無統計學意義，DH組心動過緩發生率顯著高于NS組和DH組（P＜0.01），見表3。

表3 3組患者不良反應發生率[n（%）]

3 討論

寒戰是腰硬聯合麻醉后較常見的不良反應。麻醉后寒戰的發生機制多認為是由于藥物阻滯交感神經，導致阻滯區域血管在一定程度上失去了代償性收縮能力，患者體內的熱量重新分布，導致機體中核心溫度降低，從而誘發寒戰，同時術后交感神經張力增高，疼痛和致熱源釋放亦可導致寒戰的發生[6]。寒戰會引發患者不適、加快心率、升高血壓、增加機體耗氧量、釋放大量二氧化碳、加重心肺負荷，還會加重傷口疼痛，延緩術后康復[7]。臨床中，防治寒戰的方法較多，但并沒有金標準[8]。

右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、抗焦慮、鎮痛和抗寒戰等特性。目前關于右美托咪定抗寒戰機制尚未明確，有研究認為可能與體溫調節中樞無明顯關系，而是作用于外周神經傳導通路，抑制低體溫信息的傳入[9]。Panneer等研究顯示，單次注射0.5μg/kg右美托咪定，可有效預防腰麻后寒戰的發生[10]。由于快速注射右美托咪定有發生暫時性高血壓的可能，這與外周血管收縮有關，因此本研究采用持續微量泵泵注，研究結果顯示，腰硬聯合麻醉后，DL組泵注0.3μg/（kg·h）右美托咪定，DH組泵注0.5μg/（kg·h）右美托咪定，兩組寒戰發生例數明顯低于對照組，提示右美托咪定在抗寒戰方面的良好效果。而DL組與DH寒戰發生率組間比較差異無統計學意義，提示泵注低劑量右美托咪定即可有效降低寒戰發生率。隨著泵注劑量的增大，Ramsay評分逐漸升高，這與右美托咪定的鎮靜和抗焦慮作用有關。術中DL組和DH組都得到滿意的鎮靜效果，但DH組鎮靜評分高于對照組（P＜0.05）和DL組（P＜0.05）。

心動過緩和低血壓是右美托咪定的常見不良反應，本研究結果顯示，DL與對照組比較，心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐等不良反應發生率無統計學意義，DH組心動過緩發生率顯著高于NS組和DH組（P＜0.05），其余不良反應發生率無統計學意義，提示隨著右美托咪定應用劑量的增加，鎮靜作用增強，不良反應發生率也隨之增加。

綜上所述，腰硬聯合麻醉后，泵注右美托咪定0.3μ g/（kg·h）或0.5 μg/（kg·h）均可有效預防寒戰的發生，得到滿意的鎮靜效果，同時不會增加惡心嘔吐的發生率。對于過度緊張焦慮的患者，泵注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定鎮靜效果更佳，但有發生心動過緩的可能，應密切監測，臨床應用中，應該根據患者具體情況合理選擇用量。

[1] Ozaki M,Kurz A,Sessler DI,et al.Thermoregulatory thresholds during epidural and spinal anesthesia[J].Anesthesiology,1994,81:282-288.

[2] Sessler DI.Temperature regulation and monitoring.In:Millar RD,editor.Miller's Anesthesia[M].7th ed.New York:Churchill Livingstone Inc,2010:1533-1566.

[3] Crowley LJ,Buggy DJ.Shivering and neuraxial anesthesia[J].Reg Anesth Pain Med,2008,33:241-252.

[4] Bajwa SJ,Gupta S,Kaur J,et al.Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine:A randomized prospective study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2012,28:86-91.

[5] Onyekwulu FA,Agu EE,Amucheazi AO.Efficacy of in-travenous tramadol in the control of shivering following spinal anaesthesia for caesarean section[J].Niger Postgrad Med J,2016,23(3):116-120.

[6] Crowley LJ,Buggy DJ.Shivering and neuraxial anesthesia[J].Reg Anesth Pain Med,2008,33:241-252.

[7] Park SM,Mangat HS,Berger K,et al.Efficacy spectrum of antishivering medications:meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Crit Care Med,2012,40:3070-3082.

[8] Kranke P,Eberhart LH,Roewer N,et al.Single dose parenteral pharmacological interventions for the prevention of postoperative shivering:a quantitative systematic review of randomized controlled trials[J].Anesth Analg,2004,99:718-727.

[9]Take P,Tayefeh F,Sessler DI,et al.Dexmedetomidine does not alter the sweating threshold,but comparably and linearly decreases the vasoconstriction and shivering thresholds[J].Anesthesiology,1997,87(4):835-841.

[10]Panneer M,Murugaiyan P,Rao SV.A Comparative Study of Intravenous Dexmedetomidine and Intravenous Clonidine for Postspinal Shivering in Patients Undergoing Lower Limb Orthopedic Surgeries[J].Anesth Essays Res,2017,11(1):151-154.