保乳手術與根治性手術治療早期乳腺癌的療效及并發癥對比

崔斌斌　吳增貴　王玉玲

[摘要] 目的 比較保乳手術與根治性手術治療早期乳腺癌的臨床效果及并發癥發生情況。 方法 回顧性分析我院近兩年收治的80例乳腺癌患者的臨床資料，按照手術方法分為觀察組（保乳手術）與參考組（根治性手術），每組40例。觀察兩組手術情況、住院時間、臨床治療效果、術后并發癥發生情況、癌癥患者生命質量測定的核心模塊（QLQ-C30）評分與乳腺癌特異模塊（QLQ-BR23）評分；記錄兩組患者術后3年內復發情況及患者生存率。 結果 觀察組手術時間、切口長度、術中出血量及術后住院時間均明顯短于參考組（P<0.05）；觀察組美容效果明顯優于參考組（P<0.05），觀察組術后并發癥發生率與參考組比較存在明顯差異性（P<0.05）；治療前，兩組QLQ-C30、QLQ-BR23評分差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組QLQ-C30、QLQ-BR23評分出現明顯改善且觀察組改善程度明顯優于參考組（P<0.05）；觀察組術后3年內復發率、患者生存率與參考組差異無統計學意義（P>0.05）。結論 保乳手術與根治性手術治療早期乳腺癌的效果均比較理想，可以達到滿意治療效果，保乳手術安全性更高，且更加美觀，可作為首選手術方式推廣使用。

[關鍵詞] 保乳手術；根治性手術；早期乳腺癌；生命質量；美學效果

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）09-0042-04

Comparison of the efficacy and complications of breast-conserving surgery and radical surgery in the treatment of early breast cancer

CUI Binbin WU Zenggui WANG Yuling

Department of Breast and Thyroid Surgery， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects and complications of breast-conserving surgery and radical surgery in the treatment of early-stage breast cancer. Methods The clinical data of 80 cases of breast cancer patients who were admitted to our hospital in the past two years were retrospectively analyzed. According to the surgical methods， the patients were divided into the observation group（breast conserving surgery） and the reference group （radical surgery）， with 40 cases in each group. The surgical condition， length of stay， clinical curative effect， incidence of postoperative complications， the score of core module for evaluating life quality（QLQ-C30） and the score of breast cancer specific module（QLQ-BR23） of the cancer patients were observed in both groups； the recurrence and survival rate of patients in the two groups within 3 years after surgery were recorded. Results The surgery time， incision length， intraoperative blood loss and postoperative length of hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the reference group（P<0.05）； the aestheti effect in the observation group was significantly better than that in the reference group（P<0.05）. The incidence rate of postoperative complications in the observation group was significantly different from that in the reference group（P<0.05）； before treatment， QLQ-C30 and QLQ-BR23 scores of the two groups were not statistically significant（P>0.05）. After treatment， the QLQ-C30 and QLQ-BR23 scores of two groups were improved significantly and the improvement degree in the observation group was significantly better than that in the reference group（P<0.05）； the recurrence rate within 3 years after operation and the patients' survival rate in the observation group were not statistically different from those in the reference group（P>0.05）. Conclusion The effect of breast-conserving surgery and radical surgery in the treatment of early breast cancer are ideal， which can achieve satisfactory therapeutic effect. Breast-conserving surgery has a higher safety and the aesthetic effect is favorable， which can be used as the first surgical approach for promotion and application.

[Key words] Breast-conserving surgery； Radical surgery； Early-stage breast cancer； Quality of life； Aesthetic effect

乳腺癌與宮頸癌為女性常見惡性腫瘤，近年來其發病率及檢出率逐年上升，隨著人們對乳腺癌認識的不斷加深、國家宮頸癌篩查力度的加大等，I期及Ⅱ期乳腺癌檢出率明顯提高[1]。早期乳腺癌通過手術治療能夠根治，有效延長患者生命。以往臨床多采用乳腺癌根治術治療，然而手術需要切除大部分乳房，患者機體受到嚴重損害，術后并發癥發生率較高，且患者極易出現自卑、抑郁等負面情緒，生活質量嚴重下降，因此采取效果確切、創傷更小的手術方式尤為重要[2]。保乳手術近年來在歐美等國家普遍推廣，我國保乳手術在同期乳腺癌手術中僅占9%[3]，為探討其與根治性手術在早期乳腺癌治療中的效果及并發癥發生情況，本文對我院收治的80例早期乳腺癌患者臨床資料進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究從我院2013年10月～2014年10月收治的400例早期乳腺癌患者中隨機抽取80例作為研究對象，均為女性，患者均經B超、穿刺活檢病理確診為Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌，按照治療方法將患者分為觀察組與參考組，各40例。觀察組患者年齡26～63歲，平均（45.02±3.33）歲，其中絕經患者12例；腫瘤部位：左側15例，右側25例；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱa期14例；腫瘤直徑0.68～2.31 cm，平均（1.35±0.29）cm；病理類型：浸潤性導管癌28例，導管內癌7例，黏液癌5例。參考組患者年齡25～64歲，平均（46.01±3.79）歲，其中絕經患者13例；腫瘤部位：左側16例，右側24例；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱa期14例；腫瘤直徑0.69～2.32 cm，平均（1.39±0.30）cm；病理類型：浸潤性小葉癌1例，浸潤性導管癌29例，導管內癌7例，黏液癌3例。兩組患者年齡、腫瘤部位、TNM分期、腫瘤直徑及病理類型等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用保乳手術：全麻，仰臥體位，明確腫瘤部位，做放射狀切口或弧形切口，以腫瘤為中心，周圍3 cm正常組織一并切除，切除深度達胸肌筋膜；切除組織、基底各切緣定向標記，切片快速冰凍送病理診斷。診斷結果陽性，擴大切除范圍并再次送檢，若仍為陽性，則轉改良根治術切除。腋窩淋巴結清掃術，清掃范圍：上至腋靜脈，外至背闊肌前緣，內至胸小肌深面。術后配合放、化療治療。

參考組采用改良根治術：全麻，仰臥體位，根據腫瘤大小與位置、乳房大小等做橫月牙形或縱梭形切口，切口與腫瘤邊緣距離3 cm以上。切皮后游離皮瓣，深度以皮瓣下保留0.5 cm厚脂肪層為宜，自下內朝上外方向一并切除乳腺連同其深面的胸大肌筋膜，直至胸大肌外緣。胸大肌行淋巴結清掃術，期間注意保護胸肌血管與神經；解剖鎖骨下靜脈下緣，完全清除腋窩淋巴結；術后常規放置負壓引流管，創面止血，逐層縫合皮膚，切除組織送檢。觀察腫瘤惡變程度、免疫組化情況，確定是否需要行放、化療治療。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、手術切口以及住院時間；分別在治療前、后觀察兩組患者癌癥患者生命質量測定的核心模塊（QLQ-C30）評分與測量乳腺癌的特異模塊（QLQ-BR23）評分；比較兩組臨床治療效果及術后并發癥發生情況。手術后對患者進行為期3年隨訪，觀察患者3年內復發率及患者生存率。

QLQ-C30：15個領域30項條目，其中29/30分計分為1～7分，其余條目計分為1～4分，分別代表從沒有、有一點、較多和很多，滿分126分，分數越高則表明生活質量越高[4]。

QLQ-BR23：共8個領域23項條目，均為1～4分，代表從沒有、有一點、較多和很多?？偡衷礁邉t表明患者生活質量越高，滿分92分，分數越高則表明生活質量越低[5]。

美學效果判定：優：雙乳對稱，健側、患側乳頭水平差距≤2 cm，外觀正常，未見瘢痕引起的乳腺變行或上提；良：雙乳較為對稱，健側、患側乳頭水平差距≤3 cm且>2 cm，手感、皮膚顏色略差，外形基本正常或比健側稍小；差：雙乳嚴重不對稱，健側、患側乳頭水平差距>3 cm，外觀明顯縮小，手感差，皮膚粗糙、橡皮樣[6]。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0統計學軟件處理本次研究所得數據。計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，以雙側α=0.05為檢驗標準。計數資料用%表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后住院時間、切口長度及術中出血量比較

觀察組手術時間、術后住院時間明顯短于參考組，患者切口長度及術中出血量明顯小于參考組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者美學效果比較

觀察組手術后優18例，良13例，差9例，優良率為77.5%；參考組手術后優0例，良0例，差40例，優良率0，兩組比較差異顯著（χ2=50.612，P=0.000）。

2.3 治療前、后兩組QLQ-C30、QLQ-BR23量表評分比較

治療前，觀察組與參考組QLQ-C30、QLQ-BR23評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者QLQ-C30明顯增加（P<0.05）、兩組QLQ-BR23評分出現明顯下降（P<0.05），觀察組增加或下降程度明顯大于參考組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后并發癥發生情況

觀察組術后出現1例皮下積液、1例手術側上肢水腫，術后并發癥發生率為5%；參考組術后出現3例皮下積液、2例皮瓣壞死、3例手術側上肢水腫，術后并發癥發生率為20%，兩組差異有統計學意義（χ2=4.114，P=0.043）。

2.5兩組術后3年復發率、生存率比較

對兩組患者進行隨訪，隨訪時間為21～36個月，平均隨訪時間為（26.03±2.22）個月；觀察組隨訪過程中局部復發2例（5.0%）、遠處轉移3例（7.5%）、死亡2例（5.0%），參考組隨訪過程中局部復發2例（5.0%）、遠處轉移2例（5.0%）、死亡2例（5.0%），兩組3年內復發率、生存率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000、χ2=0.213、χ3=0.000，P>0.05）。

3 討論

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，目前臨床關于其發病原因尚未完全明確，然而其危險因素基本已經確認，主要有高齡、家族年輕時乳腺癌患病史、絕經晚、月經初潮早、生育首胎時年齡過大、既往胸壁放療、長期激素替代治療、良性增生性乳腺疾病等[7]，然而有學者認為，除了性別、高齡外，其余危險因素僅僅與少數乳腺癌有關而并非獨立危險因素[8]。作為高度異質性惡性腫瘤，乳腺癌在免疫表型學、組織形態學、病理生物學以及內分泌治療反應方面均有較大差異[9]，臨床學者對乳腺癌分期進行了大量研究，以期為乳腺癌手術方法的選擇及預后預測提供參考依據[10]。通過新版國際抗癌協會建立的乳腺癌TNM分期可以達到這兩個目的[11]，本次研究中兩組患者TNM分期均為Ⅰ期或Ⅱa期，處于乳腺癌早期，可以采用局部切除或全切除術治療，以控制腫瘤轉移及復發。

以往臨床多采用根治術治療，然而手術對患者機體損傷較大，同時術后美觀性差，患者甚至抗拒治療；隨著臨床醫療技術的不斷進步，改良根治術出現并逐漸取代傳統根治術。改良根治術主要有Ⅰ式及Ⅱ式兩種，無論何種術式均可達到傳統根治術的效果，能夠徹底清掃腋窩淋巴結[12]。改良根治術Ⅱ式手術暴露清晰，與Ⅰ式手術方式比較更加利于高位淋巴結的清掃[13]，然而術中損傷可能性增加且術后發生并發癥的風險增加；同時，兩種手術均會導致女性乳房殘缺，使女性術后出現無助感及自卑感。近年來隨著臨床研究的不斷深入，人們發現乳腺癌并非局部性疾病而為全身性疾病，大部分乳腺癌患者可先出現淋巴結轉移之后再發生血道轉移，因此采用局部切除治療與根治手術治療效果并無明顯差異[14]。這一理論得到多個臨床試驗的證實，在其指導下保乳手術逐漸推廣使用，縮小手術范圍逐漸成為臨床乳腺癌切除手術的趨勢[15-16]。目前保乳術在美國、日本、新加坡乳癌手術中占50%、30%、>70%，而在我國多中心研究數據表明保乳術在所有乳癌手術中實施率不足10%[17]，因此探討保乳手術在早期乳腺癌治療中的臨床效果及安全性尤為重要。

本次研究結果顯示觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間均明顯小于參考組（P<0.05），說明與根治性手術比較，保乳手術具有操作簡單、縮小手術范圍、術后恢復快等優勢，能夠減少患者術后并發癥的可能性。與根治性手術比較，保乳手術切口小，不僅有助于患者術后快速恢復，同時能夠滿足女性對形體美的要求，有助于患者生活質量的提高。本次研究中，觀察組手術切口明顯小于參考組（P<0.05），患者術后美容效果優良率為77.5%，治療后QLQ-C30、QLQ-BR23評分改善情況明顯優于參考組（P<0.05），證明了這一觀點。

保乳手術并非所有乳腺癌患者均適用，中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范對保乳手術的適應癥進行了明確[18]：①腫瘤臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期患者；②腫瘤直徑<3 cm且未出現明顯腋窩淋巴結轉移；③乳房體積適當，術后可以保持外觀效果。對于胸壁放療史、妊娠期或哺乳期女性、多中心或多病灶病變、活動性結締組織病患者則需實施根治性手術治療。本次研究結果顯示觀察組術后3年出現2例復發、3例轉移，3年復發、轉移率為12.5%，與參考組比較差異無統計學意義（P>0.05）。通過對2例復發患者手術病理結果進行觀察發現，患者復發主要集中在切緣區域，因此考慮是否為首次手術切緣切除不足所導致的腫瘤殘留而引起。雖然目前臨床關于保乳手術切緣的評價技術及方法尚屬于空白，有學者推薦結合CDE、CDFI等提高腫塊邊緣鑒別準確性，陳玉娟等提出用生物阻抗譜技術快速定性保乳手術切緣組織，并取得顯著效果[19-20]；本文認為在保乳手術中，可以采用墨水染色技術替代傳統的病理點狀取材方法，使得手術切除更加準確可靠，有效降低術后復發率，然而目前臨床關于墨水染色技術的研究尚少，因此這一方法需要臨床醫生進一步深入研究。

綜上所述，保乳手術與根治性手術在早日乳腺癌治療中均具有顯著療效，術后復發率、轉移率低，然而保乳手術切口小，美觀性更高且術后并發癥發生率低，有助于患者術后生活質量的提高，因此在滿足手術適應癥的前提下，可作為首選手術方式進行推廣。

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（收稿日期：2017-12-25）