早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的效果及預(yù)后分析

劉磊，周游

武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢 430000

腦動脈瘤破裂出血是一種神經(jīng)外科常見的危重急癥，不僅可能會對患者造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，甚至可能引起患者死亡，具有較高的危險性[1]。大腦中動脈瘤占所有顱內(nèi)動脈瘤的18.2%～19.8%。可發(fā)生于大腦中動脈的主干 M1段（12%），主干的第一級分叉部（83%）第二級分叉部（3.1%）和周圍支（2%）。隨著顯微外科的發(fā)展應(yīng)用，采用顯微手術(shù)，對于腦動脈瘤進(jìn)行治療，能夠獲得較為良好的效果[2]。但值得注意的是，就目前臨床研究顯示，是否應(yīng)當(dāng)在患者急性期進(jìn)行手術(shù)治療，是現(xiàn)代臨床治療研究的爭議論點(diǎn)[3]。所以該次研究中，方便選擇該院2016年9月—2017年10月間收治的腦動脈瘤破裂出血早期患者38例作為研究對象，探究將早期顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸應(yīng)用于治療腦動脈瘤破裂出血的效果，取得了一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院中收治的腦動脈瘤破裂出血早期患者38例作為研究對象，其中包括I級患者6例，II級患者14例，III級患者12例，IV級患者3例，V級患者3例，所有患者均為單個動脈瘤。所有患者臨床上均表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，所有患者均有不同程度的突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐以及腦膜刺激征等臨床癥狀，部分患者會出現(xiàn)一定的意識障礙。所有患者在入院后經(jīng)急診行全腦血管造影確診為腦動脈瘤破裂。該研究所選病例均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對該次研究均知情，無自知力患者由家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者在入院后發(fā)病早期（出血后72 h內(nèi)）采用顯微手術(shù)夾閉瘤頸作為治療方案。在手術(shù)過程中，通過手術(shù)顯微鏡，對患者側(cè)裂蛛網(wǎng)膜以及血管進(jìn)行仔細(xì)分離，將患者腦底腦池打開，充分暴露Willis動脈環(huán)，將患者動脈瘤瘤頸分離后進(jìn)行瘤頸夾閉手術(shù)。分離動脈瘤時如果破裂出血，可在主干上夾一個暫時性動脈夾，但應(yīng)將動脈夾夾在大的豆紋動脈發(fā)出處的遠(yuǎn)側(cè)，以保證基底節(jié)的供血。如果不得不夾在其近側(cè)，則阻斷時間必須很短，一般不應(yīng)超過10 min，否則會使基底節(jié)缺血。術(shù)后如有意識障礙加重并出現(xiàn)局灶性神經(jīng)癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行CT掃描以排除顱內(nèi)血腫，然后立即采取措施擴(kuò)容、提高血壓、稀釋血液（3-H療法）和降低顱內(nèi)壓力。擴(kuò)容可輸入全血、血漿、白蛋白和血漿代用品。提高血壓可用多巴胺 10～50 μg/（kg·min）。 稀釋血液可用低分子右旋糖苷。同時監(jiān)測顱內(nèi)壓，如有增高可給以甘露醇2.5～5.0 g/（kg·d）。 所有患者在手術(shù)完成后復(fù)查腦血管造影，檢驗(yàn)動脈夾閉是否完全。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

患者出院時通過格拉斯哥預(yù)后記分，將結(jié)果分為良好（4～5 分）、差（2～3 分）、死亡（1 分）。

2 結(jié)果

其中包括預(yù)后良好患者27例（71.05%），預(yù)后較差患者7例（18.42%），死亡患者4例（10.53%）。見表1。

表1 所有患者出院時的GOS評分關(guān)系對比

3 討論

腦中動脈主干段長約14～16 mm，從其外側(cè)壁依次發(fā)出鉤回動脈、顳極動脈和顳前動脈；內(nèi)側(cè)壁發(fā)出豆紋動脈，供應(yīng)無名質(zhì)、前聯(lián)合的外側(cè)部、殼核的大部、蒼白球的外側(cè)塊、內(nèi)囊和鄰近的放射冠以及尾狀核體和頭部。在大腦中動脈的這些分支處均可發(fā)生動脈瘤，但最常見于主干的分叉部。發(fā)生于周圍支者，多為感染、外傷或腫瘤所引起。大腦中動脈瘤的特點(diǎn)主要包括常合并腦內(nèi)血腫；動脈瘤埋于額葉或顳葉內(nèi)，分離時需充分打開外側(cè)裂并分離到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，方能找到動脈瘤；常與載瘤動脈或豆紋動脈緊密粘連，分離困難[4]。

就目前來說，腦動脈瘤破裂手術(shù)的治療時機(jī)是現(xiàn)代神經(jīng)外科爭論的主要問題之一。在傳統(tǒng)的研究中顯示[5]，腦動脈瘤破裂出血后，如果對患者進(jìn)行立即手術(shù)，則有可能對患者腦組織的損害進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時，甚至可能導(dǎo)致患者發(fā)生腦血腫和神經(jīng)功能障礙，反而會導(dǎo)致患者預(yù)后變差。所以在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動脈瘤破裂早期手術(shù)具有較高的死亡率，一般需要待患者出血2周后，根據(jù)患者病情穩(wěn)定狀況再進(jìn)行手術(shù)。但相關(guān)研究報道，腦動脈瘤初次出血后的2周內(nèi)，大約有25%的再出血率，這就導(dǎo)致了患者的死亡率會增加40%左右。所以在臨床研究中，有多數(shù)患者在等待手術(shù)的兩周內(nèi)，會因動脈瘤再次破裂出血，而完全喪失治療機(jī)會，甚至發(fā)生死亡[6]。除此之外，由于在等待過程中，蛛網(wǎng)膜下腔積血難以完全消除，所以這就影響了多數(shù)患者的恢復(fù)，發(fā)生較為嚴(yán)重的腦血管痙攣，使患者的致殘率和死亡率有所提高。正因如此，較多的研究人員認(rèn)為，在腦動脈瘤破裂早期，就應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行顯微手術(shù)，對動脈瘤進(jìn)行夾閉，避免再出血的發(fā)生。

顯微動脈瘤夾閉手術(shù)，一方面能夠?qū)ζ屏训膭用}瘤進(jìn)行夾閉，防止動脈瘤再次破裂出血，保證患者的基礎(chǔ)生命安全；另一方面來說，在手術(shù)過程中，能夠通過對患者蛛網(wǎng)膜下腔積雪進(jìn)行清除，從而減少血液分泌產(chǎn)物，避免遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生，降低患者的死亡率和致殘率。

在患者確診為腦動脈瘤出血后，應(yīng)當(dāng)對其采用尼莫通注射液進(jìn)行4 mL/h的持續(xù)微泵推注，這樣可以有效防止患者發(fā)生腦血管痙攣。而患者采用麻醉時應(yīng)用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，并且在患者手術(shù)過程中對動脈瘤進(jìn)行分離時，可以適當(dāng)將患者的收縮壓降低至80～90 mmHg[7]。如果患者伴有腦室內(nèi)出血，應(yīng)當(dāng)盡可能將患者的留置腦室外引流，合并腦內(nèi)大血腫患者，則應(yīng)當(dāng)對患者的血腫進(jìn)行部分清除，能夠有效提高手術(shù)效果。手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)正確辨認(rèn)大腦中動脈主支的分叉部。一般情況下，M1段外側(cè)依次分出鉤回動脈、顳極動脈和顳前動脈。這些動脈比大腦中動脈的主支（M2）都細(xì)，辨認(rèn)較為容易。有時在M1段外側(cè)發(fā)出一支粗大的顳總動脈，從這支動脈再發(fā)出顳極、顳前動脈和通常由M2段發(fā)出的顳中動脈與顳后動脈。如果不注意此點(diǎn)就會錯認(rèn)主干的分叉部，就會在此處難以找到動脈瘤瘤頸。

在手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)盡可能輕柔并且精準(zhǔn)的對動脈瘤流井進(jìn)行解剖，準(zhǔn)確的辨認(rèn)動脈瘤周圍的組織結(jié)構(gòu)以及血管穿支，注意變異血管以及瘤壁薄弱部位的保護(hù)，盡可能避免對動脈瘤頂進(jìn)行觸及。這時也需要依賴顯微鏡對視野內(nèi)容進(jìn)行分析，由相關(guān)的專業(yè)醫(yī)療人員對其進(jìn)行判斷，在高倍放大鏡的準(zhǔn)確下，對動脈瘤以及載瘤動脈之間的交界線進(jìn)行分析。在解剖時，應(yīng)當(dāng)將流景兩側(cè)解剖制，能夠安放動脈瘤夾的程度。如果較為困難，則可以應(yīng)用雙極電凝對其進(jìn)行瘤頸塑型，以保證瘤夾的安放正確。當(dāng)載瘤動脈發(fā)生明顯的動脈硬化，或有薄弱點(diǎn)時，則應(yīng)當(dāng)先應(yīng)用臨時阻斷夾對載瘤動脈的近心端進(jìn)行阻斷，在對動脈瘤瘤頸進(jìn)行夾閉。這項(xiàng)方案能夠有效降低手術(shù)過程中動脈瘤破裂的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。在該次研究結(jié)果中顯示，其中包括預(yù)后良好患者27例（71.05%），預(yù)后較差患者7例（18.42%），死亡患者4例（10.53%）。其結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報導(dǎo)基本相同，在張興祥[8]的研究結(jié)果中顯示，采用早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸手術(shù)應(yīng)用于治療腦動脈瘤破裂患者具有較好療效，56例患者中預(yù)后良好者45例(80.36%),預(yù)后較差者8例(14.29%),死亡者3例(5.36%),死亡患者中根據(jù)HuntHess分級發(fā)現(xiàn)III級者1例、V級者1例、IV級者1例。其結(jié)果與該次研究結(jié)果基本類似；說明該次研究結(jié)果具有較高的可信度。所以在臨床研究中認(rèn)為，對蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者進(jìn)行及時的臨床檢查，確診為動脈瘤破裂后，應(yīng)當(dāng)盡可能早的對其進(jìn)行手術(shù)治療，才能保證患者的治療效果。

綜上所述，將早期顯微手術(shù)夾閉流井治療方案應(yīng)用于腦動脈瘤破裂出血的治療中，能夠取得較為滿意的治療效果，促進(jìn)患者的預(yù)后恢復(fù)，具有較高的治愈率，值得推廣使用。

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