支氣管鏡檢查對中下葉肺結核的診斷價值

周明遠

云南省楚雄州人民醫院呼吸一科，云南楚雄 675000

肺中下葉患發結核病的幾率較低，根據現階段臨床資料顯示，下葉病變結核病發生率大概在6%左右。相比常規的肺結核，中下葉肺結核具有差異化的臨床癥狀，通過X線照射，其病變形態以及部位都屬于非典型性，因此，如果肺部中下葉發生病變是比較容易出現誤診情況[1]。在實際的臨床診斷中發現，中下葉肺結核患者具有較高的支氣管結核發病率。該次研究主要是探討支氣管鏡檢查對中下葉肺結核患者的臨床診斷價值。方便選取該院2012年12月—2016年12月收治的78例通過支氣管鏡檢查的中下葉肺結核患者作為研究對象，現將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接受支氣管鏡檢查的中下葉肺結核患者78例，分析其臨床資料。其中男性43例，女性35例，最小年齡 16歲，最大年齡 68歲，平均（41.3±2.4）歲；臨床表現：咳嗽、咯痰50例，發熱27例，咯血 25例，喘息、氣促10例，干咳10例，胸痛5例。對所有患者進行胸部X線檢查以及CT檢查，病灶部位：右肺中葉5例，右肺下葉30例，右肺中葉以及右下肺葉10例，右肺中葉、右下肺葉以及左下肺葉6例，右肺中葉并右肺下葉6例，左肺下葉18例，雙肺下葉3例。另有15例患者合并肺膨脹不全或肺不張征象。

1.2 方法

在進行支氣管鏡檢查前，對所有的患者進行常規檢查，簽署知情同意書。檢查項目包括血壓、凝血功能、心電圖以及血常規等。采用EB-1990i電子支氣管（批準文號：國械注進20163223219）進行檢查。進行檢查之前確定患者沒有檢查禁忌癥，常規局部麻醉，術中醫護人員對患者各個肺段支氣管粘膜情況進行仔細觀察，若發現肺段出現明顯病變，應對病變位置進行活檢或刷檢。

1.3 診斷標準

①確診標準：病理檢查提示結核，灌洗液，刷檢、涂片抗酸桿菌陽性。

②支氣管結核按照有關資料的分型標準可分為炎癥浸潤型，潰瘍壞死型，肉芽增殖型，瘢痕狹窄型以及管壁軟化型5種。

2 結果

2.1 分析患者支氣管鏡檢查結果

對所有患者進行支氣管鏡檢查，有58例患者被確診為肺結核，32例確診為肺結核并支氣管結核，診斷率為74.36%，見表 1。

表1 患者支氣管鏡檢查結果分析[n(%)]

2.2 支氣管結核鏡下分型

炎癥浸潤型患者10例（31.25%），潰瘍壞死型患者14例（43.75%），肉芽增殖型患者 4例（12.50%），瘢痕狹窄型患者3例（9.38%），管壁軟化型患者1例（3.13%）。

2.3 支氣管結核病變部位分布

在分析患者支氣管病變位置分布時，有18例患者為單右側支氣管病變，10例患者為單左側支氣管病變，有4例患者為雙側支氣管病變。

3 討論

結核病主要由個體感染結合分枝桿菌致使肺部出現結核性感染所致，主要經呼吸道傳播，以發熱為肺結核病變活動的主要標志之一。世界衛生組織WHO調查顯示全球每年新增約900萬結核病患者，每年約有200萬人死于結核病[2]，隨著現代社會的發展，人口密度以及人口流動的增加，結核病已經成為我國十大死亡病因之一。患者可出現食欲不振、身體消瘦、咳嗽、咯痰、胸痛、咯血等癥狀，單純依據臨床癥狀對肺結核進行診斷極易造成疑診。病原學診斷肺結核主要通過對患者痰液或其他體液標本進行培養觀察，查找結核菌。臨床上常用的病原學診斷方法為痰涂片、痰集菌以及痰培養，但是臨床研究發現采用痰涂片以及痰集菌處理肺結核桿菌檢出率受結核桿菌生長速度慢、涂片標本培養環境等方面的影響，導致肺結核桿菌檢出率低[3]。影像學診斷主要依據肺CT以及胸部X線，此檢查手段可發現肺部病灶邊緣出現不規則云霧狀空洞或陰影，但是單純依靠肺部CT、胸部X片診斷結核是一件非常考驗能力和經驗的事，即使水平再高超、經驗再豐富的優秀醫生也不能保證可通過影像學結果準確無誤的區分肺結核、肺炎、肺部腫瘤等疾病，誤診率較高。PDD檢查、結核病抗體檢查以及PCR為結核病免疫診斷的主要方式，但這些方法也存在著很大的局限性，其在診斷中的意義不如影像學大，因此免疫學診斷一直處于輔助診斷地位。目前臨床有少數患者通過行試驗性抗結核治療結果回顧性診斷肺結核，雖其具有一定的實踐價值，但該法不適用于所有診斷不明的結核病患者，尤其是對于癥狀、體征不典型，X線表現以及痰細菌學檢查無法確診的患者。

該次研究中，諸多患者于臨床表現出顯著的咳嗽癥狀，少數患者無自覺癥狀。經過臨床體檢發現，患者的PPD檢查陽性率以及結核抗體檢查陽性率，均表現為一定程度的降低。即使通過選擇X線胸片檢查的方法可以獲得一定的效果，但是最終在疾病確診的過程中，需要根據病理學結果以及細菌學結果有效確診[4]。近年來，隨著科學技術的快速發展，支氣管鏡于肺結核疾病患者的臨床診斷中，獲得了廣泛應用。通過支氣管鏡，不僅能夠對氣管病灶直接觀察，而且針對支氣管內病灶可以認真觀察，能夠立即從病灶中進行取材，對患者實施結核菌檢查以及病理學檢查，最終獲得顯著的診斷效果。

支氣管鏡檢查是一項內窺鏡技術，臨床應用范圍廣，操作較簡單，可發現氣管、支氣管及肺內深部難以發現的病理改變。結核病支氣管鏡檢查主要通過直接獲取患者病灶組織，將病灶組織制成標本而后進行抗酸桿菌涂片檢查、結核菌病理學檢查從而判定患者是否為結核病，結核病確診率高[5]。此外，對于痰菌含量少，肺部病灶局限、引流支氣管通暢差、肺結核暫時穩定狀態、無痰和少痰的結核病患者，支氣管鏡給予支氣管一定機械性刺激后，刷檢、灌洗后在患者病變部位直接取材，結核分枝桿菌獲取機會大大提高，同時口咽部對標本造成的污染減少。對于部分臨床癥狀及胸部影像學表現不典型的痰菌檢查陰性患者支氣管鏡檢查的檢出率也較高。

肺中下葉患發結核病的幾率較低，下葉病變結核病發生率大概在6%左右，相比常規的肺結核，中下葉肺結核具有差異化的臨床癥狀，通過X線照射，其病變形態以及部位都屬于非典型性，因此，如果肺部中下葉發生病變是比較容易誤診的[6-7]。支氣管結核是指發生在氣管、支氣管的粘膜、粘膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病,各個年齡階段的群體都可能會發生支氣管結核[8]，在實際的臨床診斷中發現中下葉肺結核患者具有較高的支氣管結核發病率。有資料顯示，女性患發支氣管結核的發病率要明顯高于男性，該次研究結果表明，58例中下葉肺結核患者中女性患者占52.56%，男性患者占21.79%，該研究結果與其他文獻資料的結果相近[9]。研究的78例患者中，有58例患者被確診為中下葉肺結核患者，診斷率為74.36%，相比常規痰檢診斷率有明顯提高，其中并發支氣管結核32例，占41.03%。早期肺、支氣管結核常沒有明顯的臨床表現，部分患者行X線胸部檢查也很難發現，常規痰檢對活動性肺結核病的診斷率較低，加之病變位于中下葉，使中下葉肺結核患者容易造成較高的誤診率。

結合該研究，總結中下葉肺結核的臨床特點，主要有以下幾個方面。

①病變位于中下葉，其病變形態以及部位都屬于非典型性。

②具有差異化的臨床癥狀，大多表現為咳嗽，咳痰較少，感染、中毒癥狀較輕，病程較長、遷延，但有少部分患者急性加重起病。

③影像學表現為非典型性，較少有結核的多形性、多樣性特點，部份患者表現為大片狀均一滲出影，但患者一般狀況相對較好。

④肺結核合并支氣管結核具有較高的誤診率，支氣管結核患者極易被誤診為支氣管哮喘，容易將氣道狹窄引起的引流不暢誤診為支氣管肺癌或者阻塞性肺炎等。

因此，肺中下葉病變經抗炎治療吸收不明顯者應及早行支氣管鏡檢查，以減少肺結核、氣管結核的誤診率以及漏診率。肺結核合并支氣管結核具有較大的危害性，并且對肺復張具有重要的影響，甚至會引起患者出現肺毀損等狀況。確診肺結核合并支氣管結核、局部支氣管明顯狹窄者，可在抗結核治療基礎上行介入治療，降低肺結核合并支氣管結核引起的并發癥以及后遺癥，避免患者出現肺功能進一步惡化，改善患者預后。

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