核查清單在重型顱腦外傷患者護理中的應用

顧明月

江蘇省射陽縣人民醫院ICU，江蘇射陽 224300

重型顱腦外傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起的嚴重顱腦組織損傷[1]，是重癥醫學科常見急危重癥，致殘致死率高，需緊急搶救、早期糾正休克，以改善預后，提高生存率[2]。由于重型顱腦外傷病情急重、變化迅速，臨床治療耗時長、風險大，因此對患者臨床護理的質量及安全要求高[3]。清單革命是美國白宮健康顧問阿圖·葛文德于本世紀初在醫療領域掀起的一場革命，即使用清單為大腦搭建一張“認知防護網”，以彌補人腦認知不足、減少人為疏漏及錯誤，保障安全[4]。該院重癥監護科近年來于重型顱腦損傷患者ICU病房護理中引入清單革命理念，基于核查清單予以患者護理，在提高護理質量與安全方面取得理想效果。該研究現以2016年1月—2017年12月該院收治的70例患者為例進行分析和探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院重癥醫學科70例重癥顱腦外傷患者為研究對象，依據護理方法不同分為兩組。實驗組（35例）：男 21 例，女 14 例；年齡 25～80 歲，平均（46.2±10.8）歲；原發性腦干損傷19例，腦挫裂傷10例，顱底骨折6例；發病至入院時間 0.6～2.5 h，平均（1.1±0.3）h；入院急性生理功能和慢性健康狀況系統II（APACHE II）評分20～32 分，平均（24.3±1.7）分；格拉斯哥昏迷評分 3～8分，平均（6.1±0.7）分。 對照組（35 例）：男 20 例，女 15例；年齡 26～78 歲，平均（45.9±11.3）歲；原發性腦干損傷20例，腦挫裂傷9例，顱底骨折6例；發病至入院時間 0.5～2.4 h，平均（1.0±0.5）h；入院 APACHE II評分20～31 分，平均（24.1±2.0）分；GCS 評分 3～8 分，平均（6.2±0.5）分。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準[5]：①明確外傷史，影像學檢查確診顱腦損傷，患者陽性系統體征明顯，可見意識障礙、瞳孔散大、生命體征改變等癥，入院GCS評分≤8分，明確重型顱腦外傷診斷；②入院APACHE II≥20分，符合ICU收住標準；③倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書。

排除標準[6]：①合并嚴重原發性疾病；②合并其他部位嚴重多發傷；③既往神經功能障礙史；④瀕死或死亡。

1.3 方法

對照組圍術期常規護理，包括生命體征監測、病情觀察、飲食護理、生活護理、人工氣道護理、引流護理等，日常口頭交接班。

實驗組圍術期予以核查清單護理，日常床邊交接班。①清單設計：總結分析既往全院重點護理事件和ICU重型顱腦外傷護理質量問題，尋找并確定導致事件發生的原因，歸納總結改進辦法，邀請科室主任和臨床醫生共同參與討論和修訂，最終確定核查清單內容。②崗位調研：根據需要選擇不同能級和崗位的護士參與核查清單護理，咨詢科主任及各級臨床醫生意見，充分結合崗位說明書中關于崗位職責和工作標準的相關內容，確定護理人員職責；整理歸納各護理崗位影響護理質量及安全的重點環節，預先對護理人員進行培訓。③清單制作：根據調研分析及清單設計，制作《ICU重型顱腦外傷患者急救治療及護理措施護理路徑核查單》，內容使用簡練易懂的專業術語，配合醫院現有《重癥醫學科護士床邊交接單》，作為護理清單。④清單執行：該組患者一般護理與對照組一致。在此基礎上，護理人員日常護理需嚴格遵照清單內容逐一進行操作與核查，已完成項目明確標記，未完成項目加以解釋說明，最后床邊交接，清單簽名。⑤改進優化：評價核查清單護理實施效果，征詢護理人員意見和建議，及時補充或更新清單內容，以保證清單效能充分發揮，實現護理管理質量的持續改進。

清單內容：該研究制作的《ICU重型顱腦外傷患者急救治療及護理措施護理路徑核查單》根據護理時機分為3部分內容。入院時護理措施：觀察意識、神智、瞳孔；開放兩條以上靜脈通路；過床；測量生命體征；床頭抬高 15～30°；保持呼吸通暢；氧氣吸入；導尿；傷口處理；嚴密觀察病情。術前護理措施：備皮；備血；嚴密觀察病情；保持呼吸通暢。術后護理措施：嚴格交接患者；嚴密觀察病情，妥善安放引流管，密切觀察引流量、形狀及顏色；口腔護理Q4H；翻身拍背Q2H，保持呼吸道通暢；及時護理躁動。《重癥醫學科護士床邊交接單》包括 8 個方面內容：心電報警設備（HR、SPO2、RR、BP）;管道標志、位置及通暢性確認（人工氣道、深靜脈、胃腸營養管、尿管、引流管）；有創檢測（壓力袋壓力、管道通暢）；外出檢查項目（CT、核磁、心超、B 超、機械通氣）；參數設定與記錄相符（呼吸機、輸液泵、氧氣流量、血液）；床旁物品（簡易呼吸器、其它貴重物品）；藥品（自備藥，貴重藥，冰箱藥）；體位：床頭角度、翻身要求）。

1.4 觀察指標

統計兩組生存率、護理期間護理不良問題發生率及患者滿意度。

1.5 統計方法

數據以SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計數資料以率（%）表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理不良問題

實驗組護理不良問題發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 生存率

經治療及護理，實驗組生存27例，生存率77.14%，對照組生存25例，生存率71.43%，差異無統計學意義（χ2=2.14，P＞0.05）。

表1 兩組不良護理問題發生率比較

2.3 滿意度

生存患者中，實驗組護理滿意26例，滿意度96.30%，對照組護理滿意21例，滿意度84.00%，差異有統計學意義（χ2=5.80，P＜0.05）。

3 討論

根據阿圖·葛文德在《清單革命》一書中的觀點，對于復雜問題，將關鍵步驟通過列清單的方式寫在小卡片上，能使繁瑣頭緒變得明了清晰，從而使解決問題變得高效、準確，對減少錯誤和疏漏、實現安全具有積極意義[7]。

核查清單是基于精細化管理理念、立足清單革命方式方法所形成的一種新型護理模式[8]，它以權力下放、簡單至上、以人為本和持續改進為原則，以減少人為醫療差錯和事故、提高醫療質量、保證患者安全為目的[9]。現階段，核查清單在醫療領域多用于手術安全核對[10]，在重型顱腦外傷ICU病房護理中的應用尚未見相關文獻報道。

該次臨床研究基于《ICU重型顱腦外傷患者急救治療及護理措施護理路徑核查單》和《重癥醫學科護士床邊交接單》予以重型顱腦外傷患者圍術期護理。清單內容突出重點，簡潔明了，能有效確保核查工作得到落實，而不流于形式。與傳統護理模式相比，核查清單能為臨床護理提供依據，護理人員以此對患者進行護理時有據可循，應用既有利于提高護理效率，也能有效減少或避免護理過程中因人為遺忘、疏漏等因素導致的護理不良問題，有助于保證護理的及時性、準確性和全面性，從而更好的服務于臨床，在挽救患者生命、提高患者生活質量方面發揮積極作用[11]。該研究結果顯示，兩組患者生存率差異無統計學意義（P＞0.05），但實驗組圍術期護理不良問題發生率 （2.86%）低于對照組（22.86%），護理滿意度（96.30%）高于對照組（84.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），表明核查清單能提高護理工作嚴謹性，減少護理不良問題，保證護理安全，提高患者滿意度，對患者術后早期康復也具有積極作用。另外，從理論上講，核查清單的應用有助于保證患者圍術期安全，對減少并發癥、降低死亡率也具有積極作用[12]，但該研究中，兩組生存率差異無統計學意義，考慮與病例樣本較少、重型顱腦損傷死亡影響因素多等有關，有待擴展病例，日后進一步驗證。

綜上所述，重型顱腦外傷護理中應用核查清單能有效降低護理不良事件發生率，對保證護理質量、提高護理安全、減少病死率、促進護患和諧具有積極作用，值得推廣使用。

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