心電圖QRS波振幅對慢性心力衰竭患者診斷及療效評估的價值研究

徐芳 李勛

【摘要】目的 探討心電圖肢體導聯QRS波振幅的變化對心力衰竭患者療效評估的價值。方法 選取2016年1月～2017年2月在我院住院確診為心力衰竭（NYHA II-IV 級）的患者共46例，對心力衰竭患者治療前、出院前血清NT-proBNP濃度及其差值（ΔNT-proBNP）以及治療前、出院前肢體導聯QRS波振幅（QRSWA）及其差值（ΔQRSWA）進行比較，并分析NT-proBNP濃度與QRSWA之間的相關性。結果 II級組治療前NT-proBNP及ΔNT-proBNP與III級組和IV級組比較，差異均有統計學意義；三組聯合肢體導聯治療前后分別比較，差異有統計學意義（P<0.001），心功能III級組I、II、AVL、AVR導聯以及IV級組I導聯治療前后差異有統計學意義（P分別為0.014、0.008、0.044、0.038和0.046）。出院時心衰患者 II和AVF導聯以及∑QRSWA與NT-proBNP濃度呈負相關（II R =-0.352，P=0.016；AVF R=-0.333，P=0.024；∑QRSWA R=-0.348，P=0.018）。結論 II、AVF導聯的QRSWA以及∑QRSWA和NT-proBNP濃度均能用于評估心力衰竭患者的治療效果。

【關鍵詞】心力衰竭；QRS；波振幅；聯合肢體導聯；QRS；振幅；腦鈉肽前體

【中圖分類號】R444 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.8..02

心力衰竭（heart failure）是心臟的結構或功能性疾病導致心室泵血和（或）充盈能力受損而引起的一組綜合征[1]。檢測血PRO-BNP濃度可以指導心力衰竭患者的治療[2]，有研究[3]提示心力衰竭患者心電圖QRS波幅值變化，尤其綜合波幅值變化（Δ∑QRSWA）與心力衰竭病情變化密切相關。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年01月～2017年02月收住張家港市第一人民醫院心內科的心力衰竭（NYHA II-IV 級）患者共46例，年齡53～88歲，平均年齡（76.61±8.18）歲；其中，男性23例，平均年齡（77.13±7.82）歲；女性23例，平均年齡（76.09±8.67）歲。

1.2 分組及治療方法

根據美國紐約心臟病協會（NYHA）的心功能分級標準將患者分為心功能II級組患者13例，心功能III級組患者19例，心功能Ⅳ級組患者14例。其中高血壓病、冠心病和心肌病患者各12例、21例和13例。所有患者均按照心力衰竭指南給予規范治療。

1.3 入選標準

（1）有基礎心臟疾??；（2）有慢性心力衰竭的臨床表現；（3）至少具有 1 項或 1 項以上心血管異常的客觀指標，包括心臟形態及心臟功能性指標。排除標準：（1）影響心電傳導的疾病：心包積液等；（2）肝硬化腹水；（3）心臟傳導障礙：如房室傳導阻滯等；（4）重度貧血、敗血癥；（5）經適當治療，失代償性心力衰竭仍未達到臨床穩定狀態。

1.4 觀察指標

所有患者于入院后次日清晨和出院前一天清晨空腹肘正中靜脈采血2 mL，使用德國羅氏E-170檢測儀用雙單克隆抗體夾心電化學發光法檢測NT-proBNP濃度；用納龍心電圖機記錄患者的心電圖，選擇各導聯中清楚的QRS波測量QRS波振幅（QRSWA），QRSWA 按 Stegel方法測量，將 R 波振幅的絕對值與S波和/或q波振幅的絕對值相加即為每個導聯的 QRSWA。分別計算各個肢體導聯的QRS波振幅以及6個肢體導聯的QRS波振幅總和（6∑QRSWA），單位為mm。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料用“x±s”表示。正態分布資料的組間均數比較采用配對t檢驗，非正態分布資料的組間均數比較采用非參數檢驗，多個獨立樣本比較采用單因素方差檢驗，兩變量相關性采用雙變量相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

1.1 不同心功能組治療前后血清NT-proBNP濃度的比較

治療前血清NT-proBNP濃度隨著心功能級別的增高而升高，心功能II級組與III級組和IV級組比較，差異有統計學意義（P分別為0.039和0.028）；心功能Ⅱ級組、III級組和Ⅳ級組治療前后血清NT-proBNP濃度的比較差異有統計學意義（P分別為0.02，<0.0001和0.001）。血清ΔNT-proBNP隨著心功能級別的增高而增加，三組間比較差異有統計學意義（P分別為0.023和0.028）（表1）。經過規范化治療后血清NT-proBNP濃度較治療前下降的百分比隨心功能級別的增高而降低，心功能II級下降60.78%，III級組下降58.02%， IV級組下降54.46%。

2.2 不同心功能組治療前后肢體導聯QRSWA的比較

心功能II、III級組治療后QRSWA均較治療前升高，心功能IV級組除導聯II、AVF治療后較治療前下降，其他導聯均較治療前升高；心功能II、III和IV級組各個肢體導聯以及聯合肢體導聯QRSWA治療后與治療前比較，聯合肢體導聯（∑QRSWA）在心衰II-IV級患者中差異均有統計學意義（P<0.001），能評估II-IV級心衰患者的治療效果，見表2。

表1 不同心功能級別組患者治療前后血清NT-proBNP濃度的比較（x±s）

治療前NT-proBNP（pg/mL） 治療后NT-proBNP（pg/mL） 治療前后變化值（ΔNT-proBNP）

心功能II級組（n=13） 5252.38±6477.81 1776.77±871.87# 3192.23±5825.39

心功能III級組（n=19） 10790.53±9610.3★ 4529.47±6179.88■ 6261.05±4713.96◇

心功能IV級組（n=14） 11999.07±9502.29△ 5464.76±7543.03& 6534.31±5749.88□

注：#表示與治療前比較P=0.02，■表示與治療前比較P<0.0001，&表示與治療前比較P=0.001，★表示與心功能II級組比較P=0.039，

△表示與心功能II級組比較P=0.023，◇表示與心功能II級組比較P=0.028，□表示與心功能II級組比較P=0.028。

表2 不同心功能級別組患者治療前后QRSWA的比較（x±s）

QRSWA（mm） I II III AVF AVL AVR 聯合導聯

II級組 治療前 7.08±3.40 8.12±4 6.38±3.45 6.23±3.56 5.31±2.35 7.23±2.83 40.35±13.99

治療后 8.00±3.34 9.31±4.64 7.31±2.68 7.33±4.12 5.85±2.26 7.85±3.84 83.15±26.73■

差值 0.92±1.84 1.27±2.52 0.92±2.53 0.85±2.34 0.54±1.05 0.62±2.18 42.81±17.67

III級組 治療前 5.63±3.51 6.42±2.75 6.16±2.24 5.53±2.29 4.58±2.52 5.37±2.77 33.68±12.17

治療后 6.89±3.93★ 7.63±3.59& 6.74±3.11 6.25±3.04 5.89±3.29★ 6.42±3.68★ 73.32±30.89■

差值 1.32±1.92 1.21±1.78 0.63±2.45 0.84±1.86 1.32±2.56 1.05±2.12 39.58±22.91

IV級組 治療前 6.61±3.32 7.21±4.26 5.36±3.00 5.64±3.03 5.14±2.91 6.43±3.69 36.39±14.49

治療后 7.64±3.48★ 7.07±4.35 5.93±3.56 5.57±3.08 5.79±3.44 6.57±3.97 70.32±29.93■

差值 1.03±1.76 -0.14±1.95 0.57±1.91 -0.07±2.10 0.57±1.22 0.14±1.65 33.93±17.61

注：■表示與治療前比較P<0.001，&表示與治療前比較P<0.01，★表示與治療前比較P<0.05。

2.3 心衰患者血清NT-proBNP濃度與QRSWA的相關性分析

治療后心力衰竭患者血清NT-proBNP濃度與QRSWA的相關性分析顯示II導聯為R=-0.352（P=0.016）；AVF導聯為R=-0.333（P=0.024）；聯合肢體導聯為R=-0.348（P=0.018）。提示II導聯和AVF導聯及聯合肢體導聯QRSWA與血清NT-proBNP濃度呈顯著負相關。

3 討 論

Ishikawa等[4]發現高血壓患者心電圖上表現高電壓，在病情進展至心力衰竭的過程中伴隨著QRS 波振幅的降低。本研究對不同心功能組治療前后肢體導聯QRSWA的比較發現，心功能II級和III級組治療后QRSWA均較治療前升高，心功能IV級組除導聯II、AVF治療后較治療前下降，其他導聯均較治療前升高；心功能III級組的患者除AVL導聯QRSWA比心功能II級高，其他肢體導聯QRSWA較心功能II級組低，但心功能IV級組與III級組比較，除III導聯QRSWA較心功能III組低外，其他導聯均較心功能III組高。根據Vancheri 等[5]的研究，左心室質量每增加100 g，心電圖十二導聯平均QRS波振幅增加0.8 mm，心功能IV級患者左室質量增加可能較心功能III級患者明顯，QRSWA較心功能III級高，但心功能III級與心功能II級相比，左室質量可能變化不大，故出現此結果，如加測心衰患者左室質量可能能夠進一步了解情況。

Madias[6]分別比較了心力衰竭患者治療前后十二個導聯、肢體六個導聯和I+II導聯的心電圖ORS波振幅，結果顯示治療后三種導聯的QRS波振幅均較治療前明顯增高。但是既往研究很少提及各個肢體導聯對心衰患者治療效果的評判價值，本研究對各個肢體導聯以及肢體六個導聯心衰治療前后ORS波振幅進行分別比較，結果顯示只有聯合肢體六個導聯QRSWA有統計學意義。

ΔNT-proBNP和Δ∑QRSWA對心力衰竭的預后判定及指導治療有重要的臨床價值。NT-proBNP濃度和QRSWA均與心力衰竭患者治療期間液體減少有關。本研究結果顯示出院時心電圖II和AVF導聯以及∑QRSWA與NT-proBNP濃度有顯著相關性，患者達到出院標準時II、AVF導聯以及∑QRSWA能與NT-proBNP濃度一樣評估心衰患者的治療效果。

參考文獻

[1] 陳灝珠.實用心臟病學[M].上海：上海科學技術出版社，2007， 688-742.

[2] Xie Q，Zhang FW，Chen MS et al Correlation between the parameters of acoustic cardiography and BNP，LVEF and cardiac function grading in patients with chronic heart failure[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2018 98（1）：25-29

[3] Madias JE.The resting electrocardiogram in the management of patients with congestive heart failure：established applications and new insights.PACE，2007，30 （1）：123–128.

[4] TsutamotoT，SakaiH，IshikawaC，et al.Direct comparison of transcardiac difference between brain natriuretic peptide （BNP） and N-terminal pro-BNP in patients with chronic heart failure [J].European Journal of Heart Failure，2007；9（6-7）：667-673.

[5] Vancheri F，Vancheri S，Henein M.Relationship between QRS measurements and left ventricular morphology and function in asymptomatic individuals.Echocardiography.2017；0（0）：1–7.

[6] Madias JE.Superiority ofthe limb leads over the precordial leads on the 12一lead ECG in monitoring fluctuating fluid overload in a patient with congestive heartfailure.J Electrocardi01.2007.40（5）：39-59.

本文編輯：李 豆