生物可降解吻合環在腸道手術中的應用

周 平,吳永友,彭 薇,徐清華

(1.江蘇省溧陽市人民醫院 普外科,江蘇 常州,213300; 2.蘇州大學附屬第二醫院 普外科,江蘇 蘇州,215000)

20世紀70年代開始，吻合器吻合技術因操作簡便、吻合確切、縮短手術時間等優點，已逐步取代傳統的手工吻合技術，成為吻合技術的主流[1-3]。吻合口并發癥(瘺、出血、狹窄)一直是胃腸手術的常見并發癥[4-5]。生物可吸收吻合環(BAR)是一種新型的機械吻合，該裝置完全可吸收，不造成吻合口的異物殘留，通過激發吻合口組織的局部壞死和再修復，使得吻合口在無任何異物排斥作用下恢復漿膜面的延續[6]。本研究對本院2年內實行BAR吻合患者進行統計分析，對比同時期乙狀結腸癌患者應用不同吻合方法的術后恢復情況，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年5月蘇州大學附屬第二醫院應用生物可降解吻合環行消化道重建的腸道手術患者共61例，以及在同一時期行乙狀結腸癌根治術的患者共77例。所有手術均由正、副主任醫師實施，術前均行腹部薄層CT平掃+增強掃描，以評判病灶和腹腔內情況。術后標本常規行病理檢查，根據術中情況及病理結果進行TNM分期。入選標準: ① 既往無腹部外科重大手術史; ② 無術前肝功能指標明顯異常; ③ 術前在本院進行腹部增強CT掃描，腹腔內無明顯影像學上遠處臟器轉移; ④ 未行預防性造瘺的擇期手術患者。

1.2 手術方式

乙狀結腸癌根治術患者采用吻合方式為: ① 美國柯惠公司生物可降解吻合環行端端吻合; ② 管型吻合器經肛門內行端端吻合(不區分吻合器品牌)。

1.3 觀察指標

記錄2組患者年齡、性別、腫瘤分期情況、手術時間、術后出院時間、術后首次排便時間、吻合口出血、狹窄、吻合口瘺發生情況，術后患者肛門有無不適感，以及手術部位感染、圍術期死亡情況(隨訪1月)。

1.4 統計學方法

2 結 果

在應用生物可降解吻合環的手術患者中,32例為乙狀結腸癌，術后1例出現了早期腸梗阻，經保守治療后，患者梗阻癥狀緩解，并于術后11 d恢復通氣通便; 1例出現微小吻合口瘺，經保守治療后癥狀消失，無需手術治療; 12例為造口回納，其中2例出現吻合口瘺,1例因瘺口較大，行瘺口修補術，并行保護性造口,1例瘺口小經保守治療后恢復良好; 5例用BAR的橫結腸癌患者中,1例出現手術部位感染，但并未出現嚴重的全身感染癥狀; 4例左半結腸手術患者中,1例出現早期腸梗阻癥狀，保守治療后好轉，于術后第14天排出崩解的吻合環殘體; 4例右半結腸手術患者中,1例術后出現黑便，后好轉; 在2例小腸吻合術中，未出現明顯的并發癥; 在急診手術中,1例患者因結腸脾曲腫瘤阻塞性腸梗阻導致橫結腸破裂，在預防性造口保護下行BAR腸管吻合，術后1 d患者放棄治療，另1例無明顯并發癥。見表1。

表1 應用生物可降解吻合環的手術類型及術后并發癥情況

吻合環組和吻合器組患者年齡和性別構成比無顯著差異，以老年、男性患者居多，在腫瘤病理分期上，大多數入組患者均屬于Ⅱ、Ⅲ期，由于早期腫瘤缺乏特征性的臨床表現，一般難以診斷,2組病理分期無顯著差異,Ⅳ患者失去手術指征。2組臨床資料見表2。77例患者中，共3例出現術后手術部位感染，均為深部手術部位感染(吻合器組2例，吻合環組1例)，經換藥后，無患者出現全身嚴重感染及膿毒血癥; 術后吻合器組32例患者出現肛門口的不適感，包括肛門墜脹、肛門撕裂痛、灼燒感以及肛門排便感，吻合環組僅為1例。

3 討 論

生物可降解吻合環是一種新型的壓力性吻合裝置，早在上個世紀80年代起，隨著Hardy等[3]將壓力性吻合技術和可降解材料結合之后，國外就開始將生物可降解吻合環應用于消化道的重建。通過多項臨床研究[10-11]表明，生物可降解環存在以下優點: ① 吻合口異物殘留少。與吻合器和傳統手工縫合相比，生物可降解吻合環通過壓力將腸腔吻合壓合在一起，減少了吻合口異物(如金屬釘、縫線)等殘留，從而降低了吻合口因異物排斥而造成的吻合口愈合不良。② 實現了腸管漿膜面的對接。這個過程與局部膠原酶沉積減少，膠原蛋白酶的活性增加，以及局部金屬蛋白酶的活性增高有關。相關研究表明，實現腸管漿膜面的吻合，為腸管瘢痕修復提供支撐，更有利于發揮腸管黏膜的自主修復作用。③ 實現端端吻合，未改變腸管原有的解剖結構，且可降解環本身材料在體內可發生崩解，再次符合零異物殘留的生物特性。④ 部分患者由于腸管較小，難以插入環形吻合器，強行插入可能導致漿肌層撕裂，而BAR可以避免這一問題的發生。⑤ 部分患者術中采用“功能性端端吻合”，而這一技術必須犧牲一定的腸管長度，需要腸管有足夠的游離度，對于難以充分游離的腸管,BAR具有無可替代的優勢。

表2 生物可降解吻合環組和吻合器組臨床資料比較

與吻合環組比較,*P<0.05。

從應用生物可降解吻合環的手術類型來看,96.7%被應用在擇期或限期手術，只有2例急診手術應用了BAR,其中涉及結腸手術的患者為57例,2例為小腸手術。在所有手術類型中，乙狀結腸癌根治術占到52.5%(32例)，造口回納術為19.7%(12例)。在所有手術類型中吻合口瘺的發生率為4.92%(3/61),與國外文獻[7-9]報道相仿，腸梗阻發生率為3.28%(2/61),略低于國外文獻報道數據，無明確與BAR相關性死亡發生。表明在擇期或限期手術中,BAR用于腸道重建是一種安全的選擇。而對于急診手術，本組資料由于病例有限，其安全性無法得到證實，但國外研究[10]表明,BAR應用于無腸道準備下的急診腸道一期切除吻合手術，并未增加吻合口瘺、吻合口出血等并發癥的風險，這可能與吻合口無異物殘留、吻合為漿膜面和廣譜高效價抗菌藥物應用有關。

對比吻合器組和生物可降解吻合環組的手術，從患者年齡、性別比以及腫瘤分期來看,2組并無顯著差異。就整個手術時間來看，吻合器組略短于吻合環組，可能與吻合環需完成雙吻合，而吻合器組只需一次吻合有關。另外，很重要的一個原因可能是由于傳統器械吻合應用廣泛，臨床經驗更為豐富，而BAR吻合技術應用病例尚少，操作熟練程度不高。從手術時間判斷兩者的優劣意義并不大，比較2組的吻合時間更有價值，但在回顧性研究中，無法計算各例患者術中吻合所用時間。在術后排便時間和術后出院時間方面,2組并無顯著差異，但BAR組似乎更長，與國外文獻報道的數據較一致[11-14],從吻合機制上來看不難理解。傳統吻合器是通過吻合釘將吻合殘端釘合在一起，而BAR組是通過將吻合殘端壓合在一起，腸腔內有支撐架支撐一段時間，在一段時間內(大約2周內)會使得腸腔內阻塞壓力升高。研究[15-16]表明通過BAR吻合腸管，由于吻合口組織水腫，會使得吻合口壓力在3～7 d內達到最高，但隨著組織水腫的消退和BAR吻合支架的逐步崩解，吻合口壓力逐漸降低,14 d左右與吻合器釘合后的吻合口壓力無異，故BAR組排便時間和術后出院時間可能較吻合器組長[17-18]。

在引起吻合口狹窄和術后吻合口瘺方面,2組無明顯差異。在吻合器腸道重建組采用環形吻合器，吻合口狹窄的發生可能和吻合器型號選擇、激發時吻合器上頂或下拉過多，導致腸黏膜切除過少等有關，也可能與患者體質或局部炎癥有關，但由于環形吻合器的使用經驗比較豐富，故出現吻合口狹窄的病例很少。而BAR吻合時，通過測量選擇合適的最大徑的吻合環，有利于避免吻合口的狹窄，同時吻合環具有支撐作用，對吻合口狹窄也起到預防效果。吻合口瘺的發生和吻合腸管的張力、吻合口腸管血運以及吻合是否確切有關。小的瘺口可自行愈合，而大的瘺口可能需要手術。本組中，吻合器組出現2例吻合口瘺，而BAR組出現1例，差別并無顯著差異。因此，在吻合口狹窄與吻合口瘺的發生率方面，至少說明BAR的安全性不劣于環形吻合器。

最顯著的差異表現在術后患者的肛門部不適感方面。依據本課題的統計數據來看，吻合器組術后出現肛門部不適感覺的發生率為71.1%(32/45),而BAR組僅為3.1%(1/32)。肛門部不適感覺主要包括直腸肛門墜脹、肛門部撕裂痛、灼燒感以及肛門排便感，主要與肛門部損傷有關。在隨訪的吻合器組45例患者中無術后排便不受控制、大便失禁等嚴重并發癥發生，且肛門部不適感覺在住院期間通過加強局部清洗，加強會陰部護理等保守治療后均有所好轉，考慮這種術后出現的肛門不適感與手術方式密切相關。吻合器組由于需要將管型吻合器伸入肛門內完成吻合，如術前擴肛、潤滑不充分，吻合器管徑過大，加上暴力操作將會加重患者術后肛門不適感、甚至肛門部括約肌、直腸黏膜撕裂等。而BAR組直接行腸段端端吻合，避免了經肛門吻合而造成的損傷[19-20]。

綜上所述，生物可降解吻合環的應用在減少患者術后吻合口出血、降低患者術后肛門不適感以及降低醫療成本方面具有一定的優勢，特別是在吻合口無異物殘留方面更具優勢，是一種安全性好、成本較低的腸道重建方式。

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