兒童遺傳性球形紅細胞增多癥患兒部分脾動脈栓塞術后的并發(fā)癥

王立丹,黃 穗,陳 瑜,劉 帆

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院) 影像中心,湖北 武漢,430016)

遺傳性球形紅細胞增多癥(HS)是一種紅細胞膜缺陷導致紅細胞破壞增多的遺傳性溶血疾病，臨床治療通常以全脾臟切除術為主。近年來，部分脾動脈栓塞術(PSE)被認為是治療HS的可靠、有效的方法，對于機體免疫功能尚不健全的幼兒，既可達到治療效果，又能保留脾臟免疫功能[1]。本研究總結本科近年來對HS經部分脾動脈栓塞術后的療效以及并發(fā)癥的處置方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本科2015年7月—2017年7月收治的HS行部分脾動脈栓塞治療患者25例，其中男17例，女8例，年齡9個月～11歲，中位年齡4.5歲。均符合國內HS診斷標準[2]。

1.2 治療方法

在全身麻醉下，采用Seldinger法行股動脈穿刺，將5 F“豬尾巴”及Cobra導管分別置于腹主動脈及脾動脈造影，行數字減影血管造影(DSA)觀察脾臟大小及動脈各級血管及血流情況。應用PVA-500 μm顆粒、克林霉素0.2 g、地塞米松5 mg與造影劑混合液在透視下緩慢注入。將導管頭端超選擇插入脾下極的動脈分支，應用低壓流控法盡量栓塞脾臟中下部，保留脾臟上極。依據造影圖像切實掌握欲栓塞的脾臟體積，一般栓塞范圍為70%～90%,確定達到預期栓塞范圍后拔管，穿刺點壓迫止血結束手術。術后患兒臥床24 h并加壓穿刺點，應用抗生素3～7 d,密切關注患兒體溫、呼吸、脈搏、血壓等各項生命體征及觀察PSE術后并發(fā)癥情況。

1.3 觀測指標

術前及術后1周檢測患兒外周血液中RBC、WBC、PLT、HB,網織紅細胞計數(Retic#)及網織紅細胞百分比(Retic%),TBIL及DBIL水平的變化，判斷脾臟栓塞療效，總結PSE術后并發(fā)癥及處置措施。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數據以均數±標準差表示，年齡以中位數表示，數據采用組間比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 PSE療效

25例患兒術前RBC、PLT、HB均低于正常水平，網織紅細胞計數(Retic#)及網織紅細胞百分比(Retic%)明顯升高,TBIL、DBIL水平增高。PSE術后1周，外周血中RBC、HB顯著升高(P<0.05),其中HB均可達到90 g/L,達到100 g/L的患兒15例,120 g/L患兒3例。術后PLT上升更為顯著(P<0.05)。術后WBC水平有不同程度上升，總膽紅素、直接膽紅素水平顯著下降(P<0.05),肝功能基本恢復正常。見表1。

表1 25例HS術前及術后1周各項血液指標變化

與術前比較,*P<0.05。

2.2 PSE術后并發(fā)癥情況

① 發(fā)熱37.8 ℃～38.5 ℃17例，持續(xù)2～6 d,占68%; ② 腹痛18例(72%); ③ 惡心、嘔吐11例，占44%; ④ 高血壓3例，占12%; ⑤ 血紅蛋白尿2例，占8%; ⑥ 腦卒中1例，占4%; ⑦ 右側肢體血運減低1例，占4%; ⑧ 穿刺部位血腫1例，占4%; ⑨ 未出現(xiàn)脾膿腫、脾破裂及門靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。

2.3 PSE術后并發(fā)癥處置方法

① 術后應用抗生素及抗凝藥物; ② 動態(tài)監(jiān)測脾臟大小、肺部情況及各項生命體征; ③ 惡心、輕微腹痛及低熱等輕微癥狀，觀察、不予特殊處理; ④ 高熱、嘔吐、高血壓應給予藥物降溫、止吐、護胃及口服降壓藥處理; ⑤ 血紅蛋白尿給予激素、利尿劑; ⑥ 穿刺部位血腫予冷敷處置; ⑦ 腦卒中給予靜脈溶栓、擴管治療。

3 討 論

HS是紅細胞膜或細胞骨架的組成蛋白突變引起的紅細胞膜丟失，進而出現(xiàn)細胞膜表面面積減少，使紅細胞的外形由雙凹形盤狀變?yōu)樾∏蛐螤睿渥冃文芰懿睿荒艽┰酵ㄟ^脾臟內的細小彎曲結構而滯留于脾臟內并被脾臟從循環(huán)內清除，造成紅細胞壽命明顯縮短、血紅蛋白下降、脾大、膽紅素升高、發(fā)生膽石癥等。半數以上病例有陽性家族史，多呈常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)主要為貧血、黃疸、合并膽囊結石。貧血和黃疸輕重不一，部分患者因骨髓代償功能無明顯貧血表現(xiàn)，脾臟從輕度到重度不同程度腫大[3]。臨床表現(xiàn)無明顯的異質性，需要與營養(yǎng)性貧血、自身免疫性溶血性貧血血紅蛋白病、G6PD 酶缺乏癥及地中海貧血等疾病相鑒別。因此，該病漏診誤診率高，有文獻[4]報道，其發(fā)病率遠高于臨床診出率。

自1887年Spner首次采用脾切除治療HS以來，該方法已被認為是治療該病最可靠、最有效的方法，可以緩解臨床癥狀，延長紅細胞的壽命，減少輸血次數，降低膽石癥發(fā)生率，改善預后[5]。脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，在免疫、造血、儲血、抗腫瘤及內分泌中具有重要功能，對于正處于生理和身體發(fā)育的重要階段的兒童，保留其脾臟的功能尤其重要。國內外學者提倡的切脾指征的年齡10歲以上，對于年齡較小兒童僅靠輸血改善臨床癥狀。

PSE機制是通過栓塞脾動脈分支，使脾臟實質發(fā)生缺血性梗死后萎縮，減少紅細胞在脾臟內的破壞，控制溶血，達到與脾切除相同的治療效果，但同時又保留了部分脾組織，對脾臟的免疫功能也有所保留，避免機體體液免疫功能低下。有學者[6]報道患者行PSE術后免疫球蛋白檢測無明顯變化，無體液免疫功能低下。對于兒童PSE的栓塞面積，目前尚無統(tǒng)一意見。一般應用于成人的PSE栓塞面積在30%～70%,而兒童期脾臟的再生能力較強、增生過快，如剩余脾臟體積過大則療效欠佳。作者的經驗是對于HS的患兒脾栓塞的面積可以達到70%～90%,既可以達到較好的治療效果而不產生嚴重并發(fā)癥，又可以減少復發(fā)而進行二次手術的可能性。PSE術后效果評價可通過超聲檢查及CT復查脾梗死范圍，但更為敏感的指標為外周血象變化[7]。一般認為血小板計數在栓塞后1～2周內迅速上升到正常水平以上,2個月后血小板計數可穩(wěn)定在比栓塞前高2倍的水平。本組病例栓塞后3 d血小板計數升高，并在1周內持續(xù)上升趨勢。白細胞計數在栓塞3 d即可很快上升至正常水平，初期快速上升被認為與炎癥反應有關。血紅蛋白和紅細胞計數均有增長，臨床貧血癥狀有不同程度改善。

PSE術后并發(fā)癥較為常見的是栓塞后綜合征，包括發(fā)熱、腹痛等。文獻[8]報道PSE出現(xiàn)的較為嚴重的并發(fā)癥包括脾膿腫、脾破裂、急性胰腺炎、腸梗阻及門靜脈血栓和肝腎功能損害等，也有頑固性血性胸水、上消化道出血、自發(fā)性細菌性腹膜炎等少見并發(fā)癥[9]。 門靜脈系統(tǒng)血栓形成是術后一個潛在致命性并發(fā)癥，嚴重時可能導致腸壞死。其發(fā)生可能與術后血小板明顯升高、術后血液高凝狀態(tài)、門靜脈血液動力學改變、血管內膜損傷等有關。因此對于PSE術后患者應密切監(jiān)測血小板計數，并給予抗凝治療，如發(fā)生此類并發(fā)癥應及時行剖腹探查治療[10]。脾膿腫形成可能由導絲、導管和栓塞材料污染或栓塞面積過大，脾靜脈血流緩慢，術后患者抵抗力下降致腸道厭氧菌逆行感染所致。術后應彩超復查脾臟情況，早期發(fā)現(xiàn)脾膿腫形成，對于膿腫形成者，可在B超或CT引導下行穿刺引流或置管引流[11]。肝腎功能損害主要與壞死物質吸收及門靜脈血流減少有關，多為一過性，是術后肝儲備功能下降，肝功能失代償所致。一般為在原有大片肝細胞壞死基礎上加重肝功能損害所致，多見于成人門靜脈高壓肝硬化所致脾亢的PSE。也有國內學者[12]報道，較大的脾梗死體積及較差的肝功能狀態(tài)是并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。腎功能損害考慮主要與造影劑的使用及PSE術后動脈血流重新分布，腎血流灌注不足有關。對于兒童PSE，應掌握術中對比劑的用量，避免過量引起造影劑腎病。

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