暈厥的危險分層
——歐美暈厥診斷與處理指南解讀

劉文玲

暈厥是多種原因引起的一種癥狀，其誘因既可能是良性的，也可能是威脅生命的。在初始評估中，對暈厥的危險分層對指導治療、降低長期患病率和死亡率都非常重要。如果不考慮與暈厥相關的潛在疾病，那么，將危險分層策略用于預測短期及長期臨床結局就有局限性。比如，血管迷走性暈厥、射血分數正常的心臟傳導阻滯、嚴重的心肌病和心力衰竭、急性胃出血和主動脈夾層的患者，其臨床結局不一。暈厥患者的短期預后主要與造成暈厥的原因和潛在疾病的急性期可逆性有關；而長期預后則與治療的有效性、潛在疾病的嚴重程度及其進展有關，尤其是心源性疾病和終末期疾病。

神經介導性暈厥的預后良好，直立性低血壓暈厥的預后與病因有關。老年人由于自主神經功能衰竭，導致預后欠佳。心源性暈厥預后不良，有些可能為猝死先兆。

1 暈厥的初步評估

1.1 短暫性意識喪失的初步評估和危險分層

短暫性意識喪失(transient loss of consciousness，TLOC)的臨床特征資料通常來自于對患者的病史采集和目擊者的描述。對首次就診的患者，病史采集時首先應該明確其是否為TLOC。通過病史采集，一般可識別TLOC的主要類型。圖1顯示了TLOC的評估流程[1]。初步評估時，應該回答以下關鍵問題：① 該病例是TLOC嗎？② 如果是TLOC，是暈厥還是非暈厥？③ 如果懷疑暈厥，病因診斷明確嗎？④ 有證據提示發生心血管事件或有死亡風險嗎？

同時符合以下特征的TLOC可能為暈厥：① 存在反射性暈厥、直立性低血壓暈厥或心源性暈厥特有的體征和癥狀；② 缺乏其他表現形式的TLOC(頭外傷、癲癇發作、心因性TLOC和/或少見原因的TLOC)的體征和癥狀。當懷疑是癲癇發作或心因性TLOC發作時，應該采取恰當的評估方法。通過了解詳細的臨床病史，醫生可從發生TLOC者中鑒別診斷出約60%的暈厥患者[2]。

ECG：心電圖；TLOC：短暫性意識喪失

1.2 暈厥的初步評估診斷標準

對暈厥性TLOC疑似患者進行診斷評估時，需要對現在和既往發作TLOC進行詳細的病史采集，也包括詳細記錄目擊者的當面或電話描述，還要行體格檢查(包括測量仰臥位和站立位的血壓)和心電圖檢查。根據檢查結果，必要時可加做其他檢查項目：① 當懷疑有心律失常性暈厥時，行即刻心電圖監測；② 當有已知的心臟病，臨床資料提示為結構性心臟病或繼發于心血管病因的暈厥時，行超聲心動圖檢查；③ 對年齡>40歲的患者行頸動脈竇按摩；④ 當懷疑有直立性低血壓或反射性暈厥時，行直立傾斜試驗；⑤ 當出現相關臨床指征時，進行血液檢查，例如，懷疑出血時檢查紅細胞壓積和血紅蛋白，懷疑缺氧時檢查氧飽和度并作血氣分析，懷疑心臟缺血相關性暈厥時測定肌鈣蛋白濃度，懷疑肺栓塞時檢查D-二聚體。暈厥的初步評估診斷標準見表1。

正如本文所述，對暈厥進行的初步評估可以闡明大多數患者的暈厥病因。如果完全符合上述對血管迷走性暈厥、神經反射性暈厥和直立性低血壓暈厥的定義，則可以認為診斷是明確的或高度可能的，而不論是否存在其他異常發現。對于發生不明原因暈厥的年輕患者，如果其既無心臟病病史、猝死家族史，也無仰臥位暈厥或睡眠及運動期間的暈厥，且心電圖正常，則發生心源性暈厥的可能性極低。

表1 暈厥的初步評估診斷標準[1]

1.3 初步評估提示暈厥的臨床特征

當暈厥的診斷近于明確或高度可能時，無須進一步評估，可制定相應的治療方案。在初步評估不能明確診斷暈厥的情況下，可根據如下臨床特征提示診斷:

1.3.1 神經反射性暈厥 當出現以下臨床特征時，提示神經反射性暈厥：(1) 較長的反復暈厥發作病史，尤其是發生于40歲前；(2) 發生于遇到不愉快的事情、聲音、氣味或疼痛之后；(3) 長時間站立；(4) 進餐期間；(5) 在擁擠和/或悶熱的環境中；(6) 暈厥前自主神經激活，出現蒼白、出汗和/或惡心/嘔吐的癥狀；(7) 轉動頭部或壓迫頸動脈竇(如腫瘤、刮胡子、衣領過緊)時發生；(8) 無心臟病。

1.3.2 直立性低血壓暈厥 當出現以下臨床特征時，提示直立性低血壓暈厥：(1) 站立時或站立后；(2) 長時間站立；(3) 用力后站立；(4) 餐后低血壓；(5) 與開始使用血管擴張劑或利尿劑，或者改變藥物劑量之間有時間相關性；(6) 存在自主神經病變或帕金森病。

1.3.3 心源性暈厥 當出現以下臨床特征時，提示心源性暈厥：(1) 勞力中或仰臥位時發生的暈厥；(2) 突發心悸，繼而暈厥；(3) 有不明原因的早年猝死家族史；(4) 存在結構性心臟病或冠狀動脈疾病；(5) 提示心律失常性暈厥的心電圖改變，包括① 雙束支阻滯(定義為左束支阻滯和右束支阻滯，或右束支合并左前分支或左后分支阻滯)；② 其他心室內阻滯(QRS時限≥0.12 s)；③ 二度 Ⅰ 型房室阻滯和一度房室阻滯伴顯著的PR間期延長；④ 在未使用負性變時性藥物的情況下，無癥狀的輕度竇性心動過緩(40～50 次/min)或緩慢的心房顫動(40～50 次/min)；⑤ 非持續性室速；⑥ 預激性QRS復合波；⑦ 長或短QT間期；⑧ 早期復極；⑨ V1～V3導聯上Ⅰ型ST段抬高(Brugada波)；⑩ 右胸前導聯上負向T波，提示致心律失常型右室心肌病的Epsilon波；提示肥厚型心肌病的左心室肥厚。

2 暈厥的短期風險和長期風險

2017年3月，ACC/AHA/HRS聯合在線頒布的首個美國暈厥診斷與處理指南將暈厥分為有短期風險(關系到急診及暈厥發生后30 d內的預后)和長期風險(隨訪到12個月)[3]。表2為該版指南中所列出的暈厥的短期和長期風險因素。與以往的暈厥指南與共識不同的是，這一版本的指南將男性、年齡、腫瘤、腦血管疾病、糖尿病、CHADS-2評分高和腎功能也納入了危險分層。

表2 2017年ACC/AHA/HRS暈厥診斷與處理指南中暈厥的短期和長期風險因素

3 暈厥的高危因素和低危因素

2018 歐洲心臟病學會(ESC)發布的暈厥診斷和處理指南列出了急診暈厥患者初步評估中的高危因素和低危因素:

3.1 暈厥的高危因素

在對急診暈厥患者進行初步評估時，高危因素提示嚴重病癥。暈厥的主要高危因素包括：(1)新發的胸部不適、呼吸困難、腹痛或頭痛；(2)在用力或靜息時暈厥；(3)突發心悸后，即刻出現暈厥。次要的高危因素是指只有伴發結構性心臟病或心電圖異常才視為高危，包括：(1)沒有警示癥狀或前驅癥狀短暫(<10 s)；(2)有早發的心臟猝死的家族史；(3)坐位暈厥史。

3.2 暈厥的低危因素

在對急診暈厥患者進行初步評估時，低危因素提示良性病癥。暈厥的低危因素主要包括：(1)與反射性暈厥有關的典型前驅癥狀(如發熱感、出汗、惡心、嘔吐等)；(2)遇到突然、意外出現的令人不適的光線、聲音、氣味或疼痛；(3)長時間站立或處于擁擠、燥熱的環境；(4)就餐時或餐后發生；(5)咳嗽、排便或排尿引起；(6)頭部轉動或壓迫頸動脈竇(如腫瘤、刮胡子、衣領過緊)時發生；(7)從仰臥位/坐臥位到站立。

3.3 既往史提示的暈厥高風險和低風險因素

既往史的低風險因素包括：(1)具有與近期發作事件特點相同的、反復發作的低風險暈厥病史(一年以上)；(2)沒有結構性心臟病史。而主要高風險因素為嚴重的結構性心臟病或冠狀動脈疾病(心功能衰竭、低射血分數或陳舊性心梗)。

3.4 體格檢查提示的暈厥高風險和低風險因素

如果體格檢查結果正常，則暈厥風險較低。當出現如下情況時，提示暈厥風險較高：(1)急診科不明原因的收縮壓<90 mmHg；(2)直腸檢查提示消化道出血；(3)清醒狀態下非運動鍛煉所致的持續的心動過緩(心率<40 次/min)；(4)不明原因的收縮期雜音。

3.5 心電圖提示的暈厥高風險和低風險因素

如果心電圖檢查結果正常，則暈厥風險較低。檢查結果異常者，其暈厥風險較高，其中主要的高風險因素包括：(1)提示急性心肌缺血的心電圖改變；(2)莫式二度Ⅱ型和三度房室阻滯；(3)緩慢性心房顫動(<40次/min)；(4)在清醒的狀態下持續竇性心動過緩(<40次/min)、反復竇房阻滯或竇性停搏>3 s而非體力運動訓練所致；(5)束支阻滯、室內阻滯、心室肥厚，Q波符合心肌缺血或心肌病的心電圖表現；(6)持續性和非持續性室性心動過速；(7)植入性心臟起搏器功能障礙(起搏器或ICD)；(8)1型Brugada 綜合征；(9)1型Brugada 綜合征伴V1～V3導聯ST段抬高；(10)反復12導聯心電圖QTc間期>460 ms，提示長QT間期綜合征。對于有

持續性心律不齊的暈厥病史者，次要的高風險因素包括：(1)莫式二度Ⅰ型房室阻滯和一度房室阻滯伴有顯著的PR間期延長；(2)無癥狀的輕度竇性心動過緩(40～50次/min)或慢性房顫(40～50次/min)；(3)發作性室上性心動過速或心房顫動；(4)提前出現的QRS綜合波；(5)短QT間期(≤340 ms)；(6)非典型性Brugada 綜合征；(7)右胸導聯T波倒置，Epsilon波提示致心律失常性右室心肌病。

有時心電圖表現就提示了暈厥發生的原因，此時無須進一步檢查就可采取適當的治療手段。但需要強調的是，應采用統一標準來識別心電圖異常，以便在急診科處理中能夠基于心電圖作出準確診斷。總之，初步評估后如果能夠明確暈厥的原因，則可根據目前指南推薦采取相應的治療方案。但是，經初步評估后約有1/3的暈厥患者原因不明，應針對這部分患者進行危險分層。低危患者可以離院；如發作頻繁，可轉到專科就診。高危患者應留院繼續觀察或收入院進一步診治。

參考文獻

[1] Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope[J]. Eur Heart J, 2018, doi: 10.1093/eurheartj/ehy037[Epub ahead of print].

[2] van Dijk N, Boer KR, Colman N, et al. High diagnostic yield and accuracy of history, physical examination, and ECG in patients with transient loss of consciousness in FAST：the Fainting Assessment study[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19(1)：48-55.

[3] Writing Committee Members, Shen WK, Sheldon RS, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Heart Rhythm, 2017, 14(8)：e155-e217.