室性并行心律酷似室性早搏三聯律一例

張曉明

患者女，56歲，心悸20 d，于2018年1月21日來院就診，略有胸悶，步行稍快或情緒激動時明顯。入院后常規心電圖診斷：竇性心律，提示室性并行心律，頻發室性早搏呈三聯律，T波改變。

基礎心律為竇性心律，71 次/min。R3、R6、R9形態寬大畸形，酷似右束支阻滯型室性異位搏動(不能完全排除交界性異位搏動伴心室內差異性傳導)，其聯律間期不等，相差>80 ms；仔細看可以發現R9的形態與竇性心律的QRS波及室性異位搏動不同，考慮為室性融合波；其中R3-R6、R6-R9和R9-R12都相等；R6、R12伴RonP現象(圖1)。結合Lorenz散點圖，心電圖診斷：竇性心律，室性并行心律，T波改變。

圖1 常規心電圖

Lorenz散點圖(圖2)特征：早搏點集沿垂直于等速線的方向向等速線延伸，早搏前、后點集分別沿垂直、水平方向向等速線延伸，總體呈斜倒的“Y”字形，為典型的并行心律散點圖特征[1]。

討論并行心律常見于老年人和器質性心臟病患者，也見于健康人群(占15%左右)，發病年齡多在50～70歲，約65%的患者在60歲以上，男性約為女性的兩倍，冠心病、高血壓心臟病是最常見的病因，常合并心力衰竭。近年來發病率有逐年升高的趨勢，與一般早搏治療不同，并行心律對抗心律失常藥物有耐藥性，部分學者稱為耐藥性“早搏”(易發生在老年患者中)，常提示并行心律的存在，其預后取決于基礎心臟病。

圖2 患者3月5日的動態心電圖

對于使用洋地黃的患者,室性早搏與室性并行心律的鑒別有重要臨床意義，前者由洋地黃中毒引起，后者非洋地黃中毒所引起[2]。并行心律與早搏是不同的概念，有學者認為并行心律為早搏與逸搏之外的第3種重要異位心律；并行心律沿用的所謂偶聯間期僅僅是借用的名詞，實際兩者絕無偶聯關系；也有學者認為并行心律本質是逸搏[3]。我們在日常工作中要注意區分并行心律與普通早搏的關系，兩者既有本質區別又常同時存在，普通室性早搏常見機制為折返，也有自律性增高性及觸發性。而并行心律是心臟某部分組織發生舒張期自動除極化,達到閾電位，成為異位起搏點而有規律地發放激動，具有保護性傳入及傳出阻滯。傳統診斷標準為：① 異位QRS波形態相同而聯律間期不等；② 兩個相鄰的異位QRS波之間等距離或成倍數關系，即存在最大公約數；③ 常出現不同程度的融合波。近年來隨著散點圖的應用，并行心律的檢出率有大幅度提高，結合時間散點圖呈瀑布樣、Lorenz散點圖呈倒“Y”字形(室性并行心律)或呈變形的倒“Y”字形(室上性并行心律)[4]。此例屬于經典并行心律且全程出現，是比較少見的。筆者觀察動態心電圖時發現全程呈并行心律者較少，絕大多數都是間歇性并行心律，且有些是不典型的。因傳入阻滯是由3相和4相阻滯共同組成的，這兩者之間可以有或無狹窄的正常傳導窗。當主導節律的激動較早到達異位起搏點周圍時，受阻于動作電位3相而不能侵入；若較晚到達異位起搏點周圍時又受阻于動作電位4相，也不能侵入異位起搏點。若3相和4相之間無傳導窗，則產生完全性傳入阻滯，并行節律點不受主導節律的影響。若3相和4相之間有一或寬或窄的傳導窗，適時的主導節律的激動通過此窗傳入并行節律點使其節律重整，便形成間歇性并行心律[5]。因此，我們在分析常規心電圖時要仔細看圖，即使發現不完全符合典型并行心律的圖形，亦不能完全排除并行心律，因為常規心電圖描記時間太短；異位搏動間期過長有可能無法測量最大公約數，且較多的并行心律具有變異性、不典型性，因此，對于見到異位搏動形態相同而聯律間期不等的患者建議加做動態心電圖，排除一般的早搏，從而讓患者得到恰當的治療。

參考文獻

[1] 景永明，黃焰.并行心律的心電散點圖特征[J].實用心電學雜志，2015，24(3)：158-160.

[2] 張夏琳，莫林宏，孫曉丹，等.雙源性并行心律心電散點圖圖形特征分析[J].心血管康復醫學雜志，2014，23(5)：569-573.

[3] 方炳森.關于并行收縮的幾個問題[J].心電學雜志，2006，25(2)：96-97.

[4] 王曼萍，劉鳴，向黎明.并行心律在心電散點圖中的不同表現形式[J].實用心電學雜志，2015，24(3): 161-164.

[5] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].浙江：浙江大學出版社，2010：160.