心肺復蘇新觀念
——基于證據(jù)評價的指南更新

史倞 綜述 孔祥清 審校

心肺復蘇是針對呼吸心搏驟停的急診危重患者所采取的關(guān)鍵搶救措施，即以胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)并恢復自主搏動，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫轉(zhuǎn)復心室顫動，以盡早使用血管活性藥物來重新恢復自主循環(huán)的急救技術(shù)。心搏驟停一旦發(fā)生，如得不到及時的搶救復蘇，4～6 min后便會造成患者大腦和其他人體重要器官組織的不可逆損害，因此心搏驟停后的心肺復蘇必須在現(xiàn)場立即進行。但就我國目前的情況來看，發(fā)生院外心搏驟停時旁觀者無法提供有質(zhì)量的心肺復蘇。

為了讓更多人掌握急救技能，使心肺復蘇在院外及院內(nèi)心搏驟停時發(fā)揮應(yīng)有的作用，醫(yī)院及其他公益機構(gòu)肩負著大眾心肺復蘇培訓的職責[1]。我國大規(guī)模的心肺復蘇培訓是基于美國心臟協(xié)會(AHA)2005年編寫的《心肺復蘇與心血管急救指南》[2]，而該指南在之后的多次更新并未得到普及。鑒于此，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2015年推出了一部科普短視頻《白金十分鐘》(掃碼圖1，立即觀看)，介紹院外心搏驟停心肺復蘇的流程及方法，取得了較好的社會反響。視頻用通俗易懂的語言闡釋了《2015 AHA心肺復蘇與心血管急救指南》的更新要點，尤其是對按壓深度和速度上限的界定，以及要求在按壓間期手要離開胸壁，以確保每一次按壓的有效性。

那么，2015年AHA為什么要作出指南的更新？指南更新的依據(jù)是什么？讓我們先來回顧一下現(xiàn)代心肺復蘇的發(fā)展歷史。

圖1 科普短視頻《白金十分鐘》二維碼

1 現(xiàn)代心肺復蘇發(fā)展歷史

20世紀五六十年代，現(xiàn)代心肺復蘇按壓術(shù)的雛形形成，主要包括口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。1966年，AHA制定并發(fā)布了第一個心肺復蘇指南，并于1980、1986、1992年多次修訂和再版。1992年，國際急救與復蘇聯(lián)合會(ILCOR)成立，包括來自世界各地的7個學會，致力于急救及復蘇的研究、培訓和推廣，評估復蘇領(lǐng)域的新進展。2000年，ILCOR頒布了第一部國際指南，并確立了循證評價方法。AHA作為ILCOR的主要成員，負責指南的編寫和修訂工作。2005、2010和2015年，AHA對該指南進行了多次更新(而非全面修訂)，并在此基礎(chǔ)上公布了自己的心肺復蘇指南。

2 《2017 ILCOR心肺復蘇和心血管急救治療推薦(CoSTR)要點》的更新

2017年12月，ILCOR對以下三個指南作出了更新：《2017 ILCOR心肺復蘇和心血管急救治療推薦(CoSTR)要點》[3](以下簡稱“2017 CoSTR”)、《2017 AHA心肺復蘇和心血管急救指南更新：成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量》[4]、《2017 AHA心肺復蘇和心血管急救指南更新：兒童基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量》。值得注意的是，2016年以前ILCOR一般每5年更新各專業(yè)相關(guān)指南，而現(xiàn)在每年都進行一次證據(jù)審核。

2.1 全新的指南審查方法

更新后的2017 CoSTR采用了全新的審查方法：一是基于人群(participant)、干預(intervention)、對照(comparison)和結(jié)果(outcome)的“PICO四要素法”提出問題，并將問題分組進行獨立審查；二是采用推薦意見評估、制訂和評價分級的方式進行證據(jù)評價，這是國際標準公認的證據(jù)評價方式[5]。在上述全新的審查方法下，ILCOR將對指南中的重要問題作出連續(xù)、及時和規(guī)范的總結(jié)。

指南的證據(jù)審查由5年一周期轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)審查，預計今后每年審查20個PICO問題，并在網(wǎng)站上實時公布，便于讀者參與評議。如認為有必要，ILCOR會進行指南更新，AHA也會對自己的指南作出相應(yīng)的修訂。在更新的指南中，證據(jù)被分為高級、中級、低級和極低級4個級別，同時明確了證據(jù)質(zhì)量降低的5種情況和證據(jù)質(zhì)量升高的3種情況(表1)。

表1 2017 ILCOR指南證據(jù)質(zhì)量分級及其質(zhì)量降低、升高

2.2 指南更新的關(guān)注要點

相較于舊版本的ILCOR指南，2017 CoSTR作出的更新主要涉及以下幾方面：

2.2.1 調(diào)度員指導的心肺復蘇 主要是指呼叫者心肺復蘇。“呼叫者”以往指撥打緊急醫(yī)療服務(wù)電話的人，大多沒有掌握心肺復蘇的方法，所以指南關(guān)注了呼叫者在調(diào)度員電話指導下進行心肺復蘇的效果。2017 CoSTR中，對比了調(diào)度員指導的僅按壓心肺復蘇與常規(guī)心肺復蘇，還評估和比較了三項觀察性研究中患者的神經(jīng)系統(tǒng)預后與生存率。指南建議調(diào)度員指導呼叫者對院外心搏驟停的成人進行僅按壓心肺復蘇，也就是說不用吹氣。這是新版指南的一個強推薦。這一版本指南的重點在于僅按壓心肺復蘇，但仍需進一步的證據(jù)支持。

2.2.2 旁觀者實施的心肺復蘇 當心搏驟停發(fā)生時，旁觀者中可能有人接受過心肺復蘇培訓，指南繼續(xù)推薦(同2010、2015年版的CoSTR)旁觀者對所有心臟驟停者進行胸外按壓，而不論其是否為心源性的心搏驟停(強推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。新版指南還建議接受過心肺復蘇培訓、能夠且愿意進行人工呼吸和胸外按壓的旁觀者也對所有心臟驟停成人患者實施按壓聯(lián)合通氣心肺復蘇(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。

2.2.3 緊急醫(yī)療服務(wù)提供的心肺復蘇 2017 CoSTR建議緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)提供按壓通氣比為30 ∶2的心肺復蘇。這也是既往指南推薦的按壓通氣比，而且強調(diào)不中斷的胸外按壓。同時，新版指南推薦持續(xù)胸外按壓伴正壓通氣，不中斷胸外按壓直至氣管插管或聲門上氣道。上述推薦均為強推薦，高質(zhì)量證據(jù)。指南還指出，EMS提供的不中斷按壓是常規(guī)心肺復蘇的合理替代(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。

2.2.4 院內(nèi)心肺復蘇 新版指南建議在實施院內(nèi)心肺復蘇期間，在高級氣道(氣管插管或聲門上氣道)建立后，救護人員進行持續(xù)按壓伴正壓通氣(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。

2.2.5 心肺復蘇按壓通氣比 對于心臟驟停患者，新版指南仍沿襲以往版本，建議胸部按壓通氣比為30 ∶2(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。盡管個別證據(jù)提示更高的按壓通氣比可能會改善預后[6]，但由于推薦按壓通氣比的調(diào)整牽涉諸多因素，因此在證據(jù)質(zhì)量級別不夠高的情況下，2017 CoSTR仍推薦30 ∶2的按壓通氣比。

2.2.6 兒童院外心搏驟停的旁觀者心肺復蘇 考慮到兒童心搏驟停的原因主要是非心源性的，所以指南仍推薦有通氣的心肺復蘇；如果實在實施不了，至少應(yīng)進行胸外按壓。2017 CoSTR建議旁觀者向院外心搏驟停的嬰兒和18歲以下兒童提供有通氣的心肺復蘇(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))；繼續(xù)推薦(同2015年版CoSTR)旁觀者在不能進行人工呼吸的情況下，至少應(yīng)進行胸外按壓(強推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。

2.3 指南更新的總結(jié)與提示

相比于之前的版本，2017 CoSTR進一步補充了目前推薦的證據(jù)，但仍以低或極低質(zhì)量證據(jù)為主。新指南強調(diào)了調(diào)度員指導在院外心肺復蘇中的作用，并進一步強調(diào)了僅按壓心肺復蘇的作用，但未對實施按壓或人工呼吸的手法及細節(jié)作出更新。此次指南更新給我們帶來了以下啟示與思考：

(1) 雖然政府有關(guān)部門、各級醫(yī)療機構(gòu)加大了對心肺復蘇的培訓和宣傳力度，但目前公眾對規(guī)范心肺復蘇(正確、有效的按壓+人工呼吸)手法的記識和操作仍有困難。我國是否可以效仿鄰國日本，將主要精力放在推廣僅按壓心肺復蘇上？

(2) 調(diào)度員指導可以保證呼叫者或旁觀者及時實施胸外按壓，尤其是幫助那些沒有經(jīng)過心肺復蘇培訓的人在心搏驟停發(fā)生當下施以援手。作為調(diào)度員指導機制的配套，我國急需出臺相關(guān)操作規(guī)程或指南，促使調(diào)度員指導心肺復蘇更為規(guī)范化。

(3) 2017版指南指出：有效的人工呼吸較難實施，并且僅按壓心肺復蘇得到了更多的證據(jù)支持。然而，我國面臨的現(xiàn)實問題是，緊急醫(yī)療服務(wù)的響應(yīng)時間比較長，這是否會放大延遲通氣的影響？這些因素制約了指南在我國的推廣。

(4) 在臨床工作中要明確國際指南應(yīng)用的地域性，其更新的具體內(nèi)容能否在國內(nèi)推廣要考慮到實際急救條件。盡管如此，ILCOR指南的證據(jù)評價流程、問題審查方式是永遠有參考價值的，而指南提出的問題也為國內(nèi)臨床研究的開展給出了明確的提示。

參考文獻

[1] 王立祥. 中國心肺復蘇發(fā)展戰(zhàn)略觀[J]. 中華危重病急救醫(yī)學, 2015, 27(3)：161-163.

[2] 趙玉蘭, 孟凡山, 戴冬梅. 我國心肺復蘇術(shù)培訓的現(xiàn)狀及展望[J]. 解放軍護理雜志, 2009, 26(6B)：25-27.

[3] Olasveengen TM, de Caen AR, Mancini ME, et al. 2017 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations summary[J]. Circulation, 2017, 136(23)：e424-e440.

[4] Atkins DL, de Caen AR, Berger S, et al. 2017 American Heart Association focused update on pediatric basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality：an update to the American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation, 2018, 137(1)：e1-e6.

[5] Malmivaara A. Methodological considerations of the GRADE method[J]. Ann Med, 2015, 47(1)：1-5.

[6] Garza AG, Gratton MC, Salomone JA, et al. Improved patient survival using a modified resuscitation protocol for out-of-hospital cardiac arrest[J]. Circulation, 2009， 119(19)：2597-2605.