某院注射用質子泵抑制劑應用情況調查分析

王 妍，王天笑（鶴壁市人民醫院，河南458030）

質子泵抑制劑（PPIs）又稱H+-K+-ATP酶抑制劑，屬于弱酸性的苯并咪唑類化合物，通過特異性阻斷H+-K+-ATP酶直接、有效地抑制胃酸分泌。藥物與酶的結合是不可逆的，所以，PPIs對胃酸分泌的抑制作用強而持久，是目前最廣泛使用來抑制胃酸分泌的藥物，用于治療消化性潰瘍、反流性食管炎和幽門螺桿菌感染、上消化道出血與Zollinger-Ellison綜合征[1]。但是近年來，PPIs的應用人口不斷擴大，潛在的風險和不合理的應用等逐漸增多，如引起對骨骼、泌尿系統的影響，引起視覺障礙、相關性腹瀉及癌癥的發生等[2]。本研究檢索目前有關PPIs臨床應用及合理性評價的循證依據，制定本院注射用PPIs注射應用標準，并在2017年3月對本院住院治療的1 001例患者有注射用PPIs的醫囑進行點評分析，評價用藥的合理性，對今后臨床上合理用藥提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 使用醫院信息管理系統調取本院2017年3月所有使用過注射用PPIs的住院患者信息，包括患者病歷號、姓名、科室。共調取1 001份病歷，對這些病歷進行逐一點評。

1.2 方法

1.2.1 點評標準[3]以“PPIs”“合理用藥”“評價標準”“應激性潰瘍”“指南”“臨床應用”等關鍵詞，在中國期刊全文數據庫（CNKI）中檢索有關PPIs臨床應用及合理性評價的循證依據，進行閱讀的評價和根據相關藥品說明書，制定出以下PPIs應用評價標準。

1.2.2 適應證 注射用PPIs的適應證分為治療用藥和預防用藥兩部分。治療用藥[4]：（1）十二指腸潰瘍和胃潰瘍；（2）反流性食管炎；（3）非靜脈曲張性上消化道出血；（4）急性胰腺炎；（5）應激狀態時引起的急性胃黏膜損傷，非甾體抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；（6）胃食管反流性慢性咳嗽；（7）聯合用藥應用于根除幽門螺旋桿菌。預防用藥[5]：主要指預防下列情況引起的應激性潰瘍。（1）高齡（≥65歲）；（2）嚴重的創傷（包括顱腦外傷、胸腹部復雜困難大手術、燒傷等）；（3）并發多器官功能障礙綜合征（MODS）、機械通氣時間大于3 d；（4）嚴重全身感染；（5）休克或持續低血壓；（6）重度黃疸；（7）腦梗死，并發凝血機制障礙（國際化標準比值、凝血因子Ⅱ時間）；（8）臟器移植術后；（9）手術時間大于 4 h；（10）糖皮質激素用量大于 250 mg/d；（11）急性腎衰竭；（12）1 年內有潰瘍病史；（13）長期應用免疫抑制藥與胃腸道外營養；（14）化療患者；（15）預防非甾體抗炎藥及抗血小板治療相關性胃腸黏膜損傷[3]。

1.2.3 用法用量及溶媒選擇 PPIs在治療性應用時：一般為每次20～60 mg，每天1次或2次，療程4～8周；對于上消化道出血及急性胰腺炎時，適當增加計量。PPIs用于預防應激性潰瘍時：每次30～60 mg，每天1次，對于重癥監護病房（ICU）的一些嚴重創傷的高危人群，可根據患者的情況，適當增加用藥頻次[6-7]。

1.2.4 給藥時機 PPIs在用于預防應激性潰瘍時，對于危重癥患者、高危人群的預防應在疾病發生后立即靜脈注射，或手術后1 d內給藥，因應激性潰瘍多發生于原發疾病的1～5 d內[8]，如果過晚給藥起不到預防效果，可能因過晚給藥而使患者應用PPIs用藥目的從預防轉為治療，加重治療成本。

2 結 果

2.1 總體情況 2017年3月份本院住院患者使用注射用PPIs醫囑1 001份，對這1 001份醫囑進行點評分析。內科病區和外科病區點評結果見表1～2。處方分布見表 3，不合理處方共 286份，不合理率為28.57%。

2.2 注射用PPIs不合理用藥類型分布 本院住院患者注射用PPIs不合理用藥類型主要表現在無適應證用藥，占總不合理用藥的76.22%。其他不合理用藥包括：溶媒不適宜（4.55%）、重復用藥（11.54%）、聯合用藥不適宜（7.69%）。見表 4。

表1 內科病區注射用PPIs應用不合理處方分布

表2 外科病區注射用PPIs不合理應用處方分布

表3 本院住院患者應用注射用PPIs處方分布

表4 本院住院患者注射用PPIs不合理用藥類型分布（n=286）

3 討 論

3.1 處方分布 本院2017年3月住院患者中，泮托拉唑鈉的使用量最多[9]，其原因可能是：（1）價格合適；（2）雖經細胞色素P450（CYP450）酶系代謝，但與其親和力相對較弱，對肝藥酶不產生誘導或抑制，不影響其他藥物在肝臟內的代謝，肝腎功能不全患者也無須調整劑量等優勢有關。艾司奧美拉唑使用量最少，可能與其價格較高，藥效強烈有關，一般在其他PPIs制劑療效不好時才推薦使用。

3.2 科室分布 由表1可知，內科病區中注射用PPIs使用量占前5名的科室分別為消化內科、心內一科、呼吸內科、心內三科、心內二科。PPIs作為消化系統疾病的治療藥物，消化內科使用量排第1位，符合常理。不合理處方比例前5名的科室為耳鼻喉科、腎內科、急診科、中醫科、心內三科。其中耳鼻喉科、急診科、中醫科主要不合理問題集中在無應激性潰瘍預防用藥中，腎內科不合理問題除無高危因素預防用藥外，多為溶媒選擇不適宜。心內三科因科室特點，多為服用雙抗患者預防使用，雖有預防使用指征，但心內三科服用氯吡格雷的同時，也采用了蘭索拉唑。目前，PPIs和氯吡格雷的相互作用存在爭議[10]，且有研究指出，蘭索拉唑能對氯吡格雷的抗血小板作用產生很大影響[11]。所以，在選擇PPIs時，最好選擇指南推薦的泮托拉唑[6]。

外科病區中雖然大多數醫生能夠掌握用藥時機，并在術后及時停藥，但是這些患者并非重大手術、無應激性潰瘍預防指征使用PPIs[12]。

3.3 注射用PPIs不合理用藥類型分布 本院注射用PPIs用藥的不合理率為28.57%。主要表現在無適應證用藥，占總不合理用藥的76.22%。其他不合理用藥包括溶媒不適宜（4.55%）、重復用藥（11.54%）、聯合用藥不適宜（7.69%）。所以，對于藥物不合理分布，采取相關的措施，在本院病區藥房制定藥物干預的過程：PPIs發現藥物的劑量和臨床藥師的異常反饋，臨床藥師使用異常情況的簡單分析，如藥物進行藥物干預的實施部門主管使用不合理的存在。臨床藥師對PPIs藥動態監測、綜合分析、報告的完成，研究結果將移交給主管部門，然后報告分析相關臨床科室，其次是臨床藥師的隨訪[13]。

對不合理用藥問題，醫生應組織學習，認真閱讀說明書，并嚴格把握PPIs適應證。為使PPIs可安全、有效、經濟、合理地應用于臨床醫院。在臨床治療中應做到以下幾點：（1）臨床診斷和適應證不符，在使用時應告知患者，臨床醫生應充分利用檢查診斷的有力手段，杜絕盲目用藥；（2）藥師應加強黨的檢查，除了把握PPIs的特點作用外，也應該對治療指南及相關信息的使用進行詳細的了解，以便及時發現問題與臨床醫生溝通，為臨床醫生提供最佳給藥方案；（3）醫院臨床用藥監督小組應在使用PPIs組織所有相關人員對處方（醫囑）進行點評；（4）醫學部、質量控制辦公室、藥學部應制定合理利用PPIs的相關制度或指導，形成相應的監管體系動態監測使用PPIs，對于發現的不合理現象，應分析不合理原因，并針對當事醫師進行干預，必要時醫院進行適當的行政干預，以保證臨床用藥的合理性[14-15]。

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