絕經后女性的陰道微生態分析

朱 霞，蒲元芳（重慶市南川區人民醫院婦兒分院婦科408400）

女性陰道是一個獨特的、動態的微生態體系，由陰道的解剖結構、陰道微生態菌群、局部免疫及機體的內分泌調節功能共同組成。其會隨著生理狀態和局部理化因素的改變而不斷發生變化[1]。女性陰道內存在著50多種陰道微生物，主要以專性和兼性厭氧菌為主，包括乳桿菌、大腸桿菌、動彎桿菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、加德納菌、普雷沃爾菌，以及陰道毛滴蟲、假絲酵母菌、支原體、人類乳頭瘤病毒（HPV）及單純皰疹病毒2型（HSV-2）等。目前認為乳桿菌是正常女性陰道微生態環境中的主要常駐菌[2]，又稱優勢菌，通過產生乳酸降低陰道pH值，從而和其他抑制物質如嗜酸乳菌素，刺激免疫系統等來抑制大腸埃希菌、假絲酵母菌、陰道加德納菌和動彎桿菌的過度生長，從而起到維持陰道微生態的健康、預防陰道感染的作用[3]。而絕經后婦女由于體內雌激素水平的自然下降，導致陰道內乳桿菌的數量減少，使陰道pH值的增高，導致陰道內微生態失調，從而出現各種老年性陰道炎的癥狀，臨床上常表現為陰道分泌物的量和性狀的改變、外陰瘙癢、陰道燒灼感等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院婦科門診2017年5—11月的重慶市南川地區絕經后女性的陰道分泌物標本372例，患者年齡44～78歲，平均52.6歲。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 窺陰器暴露宮頸后，取陰道側壁上1/3處的陰道分泌物送檢。

1.2.2 診斷標準[4]菌群密集度分為4級（油鏡觀察，放大倍數 10×100），Ⅰ級（+）：每視野平均細菌數 1～9個；Ⅱ級（++）：每視野平均細菌數 10～99個；Ⅲ級（+++）：每視野平均細菌數100個以上，光鏡下觀察細菌滿視野；Ⅳ級（++++）：油鏡觀察細菌聚集成團，或密集覆蓋黏膜上皮細胞。菌群多樣性分為4級：Ⅰ級（+）：能辨別 1～3種細菌；Ⅱ級（++）：能辨別 4～6 種細菌；Ⅲ級（+++）：能辨別 7～10種細菌；Ⅳ級（++++）：能辨別 11種及以上細菌。優勢菌：視野下所見最多的微生物為優勢菌。乳酸桿菌屬于革蘭陽性大桿菌；陰道加德納菌和普雷沃爾菌是革蘭陰性小桿菌或球桿菌；動彎桿菌呈革蘭陰性梭形彎曲桿菌。鏈球菌為革蘭陽性球菌。病原微生物：主要為真菌芽生孢子和假菌絲、滴蟲。陰道pH值正常為3.8～4.5，＞4.5為異常。生物化學指標：過氧化氫-為乳桿菌功能異常；白細胞酯酶+提示患者陰道壁有實質性黏膜受損；唾液酸苷酶+提示細菌性陰道病；β-葡萄糖醛酸酶+提示需氧菌感染；乙酰氨基葡萄糖苷酶+提示念珠菌性陰道炎和滴蟲性陰道炎，或者支原體、細胞溶解性陰道炎等其他類型的感染。本院采用江蘇碩世生物科技有限公司提供的試劑盒，檢測過氧化氫酶、白細胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶和乙酰氨基葡萄糖苷酶5項陰道微生態功能。

1.2.3 陰道微生態評價[4]微生態正常：菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、優勢菌為乳桿菌（即革蘭陽性大桿菌），清潔度為Ⅰ～Ⅱ度、陰道pH 3.8～4.5、乳桿菌功能正常（過氧化氫+）、白細胞酯酶等陰性；微生態失調：菌群密集度、菌群多樣性、優勢菌、陰道分泌物白細胞計數等炎性反應指標、pH值和乳桿菌功能任何一項出現異常。

2 結 果

372例絕經后女性中陰道微生態失調者占76.6%（285/372），其中細菌性陰道炎占 30.4%（113/372），真菌性陰道炎占12.9%（48/372），滴蟲性陰道炎占4.0%（15/372），其他細菌（主要以革蘭陰性小桿菌或革蘭陽性球菌為主）感染占29.3%（109/372）。372例絕經后女性陰道微生態狀況見表1。

表1 372例絕經后女性陰道微生態狀況

3 討 論

絕經后婦女大約30%患有老年性陰道炎[5]，國內有學者研究表明，絕大多數就診于婦科門診的陰道炎患者有陰道微生態失調[6]，其中包括細菌性陰道炎、外陰陰道炎性假絲酵母菌病、細菌性陰道炎合并外陰陰道炎性假絲酵母菌病、pH值、陰道清潔度、乳桿菌功能異常但菌群正常及菌群異常等。從本院婦科門診統計的數據分析結果可見，南川地區絕經后婦女陰道微生態失調者占到了76.6%（285/372），遠高于上述指標的可能原因是多數絕經后婦女對陰道微生態失調的認識不足，并且少數農村邊遠地區衛生觀念落后，多數患者因外陰陰道出現明顯不適癥狀就診，而且部分無陰道炎癥狀者可能存在微生態失調的情況。在陰道pH值的統計中，＞4.5的患者占45.4%（169/372），也較育齡婦女升高，故陰道pH值的升高可作為絕經后婦女陰道微生態異常狀況的預警信號。在陰道優勢菌的統計中，陰道革蘭陽性大桿菌（乳桿菌）占43.8%（163/372），遠低于正常育齡女性，提示絕經后老年女性陰道內乳桿菌總量較育齡期婦女明顯減少[7]，革蘭陰性小桿菌（陰道加德納菌）占18.8%（70/372），革蘭陽性球菌（鏈球菌）占10.5%（39/372），較育齡婦女明顯上升。在病原微生物的統計中，細菌性陰道炎占30.4%（113/372），真菌性陰道炎占 12.9%（48/372），滴蟲性陰道炎占 4.0%（15/372），提示主要為細菌感染。由此可見，絕經后女性，陰道乳桿菌的檢出率越低，患陰道炎的風險越高，隨之細菌性陰道炎的發生率增高，提示可將一定乳桿菌檢出率作為陰道健康狀況的監測指標或陰道炎癥治療的康復指標[8]。

絕經后婦女患細菌性陰道炎的概率較圍絕經期及育齡期婦女明顯升高[9]，主要因為絕經期雌激素水平下降，陰道黏膜上皮隨之萎縮導致細胞內糖原含量減少，進而引起乳桿菌數量降低，除了使陰道pH升高外，還可以導致過氧化氫和抗微生物因子的減少，進而使其抑制陰道內其他細菌生長的作用減弱，所以，其他細菌大量在陰道內繁殖，使陰道內微生態環境發生改變，局部抵抗力下降，從而導致反復生殖道感染[10]，尤其是細菌性陰道炎及真菌性陰道炎的感染率顯著增高[11]。細菌性陰道炎即為陰道內正常菌群失調所致的一種混合感染，而細菌性陰道炎患者陰道中能產生過氧化氫的乳桿菌明顯減少[12-13]。另外有研究顯示，雌激素缺乏的嚴重程度及其持續時間對陰道菌群的構成起決定性影響[14]，使用激素補充治療能有效地減少菌群功能異常的陽性率，從而能夠有效地改善絕經期女性陰道微生態狀況[15]。

總之，陰道微生態系統是人體四大生態系統中較為復雜的系統，臨床上常見的絕經后婦女陰道感染性疾病均存在著明顯的陰道微生態系統失衡。婦產科醫生應充分認識并了解陰道微生態系統，通過治療前后的陰道微生態檢測全面評價陰道感染及微生態情況，指導臨床治療，使患者的陰道微生態環境恢復正常。

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