HRT對AMI患者PCI效果的評估價值分析

吳 君，楊 芳

心律震蕩（HRT）指一次伴有代償間期的室性前收縮后出現竇性心律先加速后減速的現象[1]，其檢測方法簡單無創。心肌梗塞溶栓治療血流分級（TIMI）根據冠狀動脈造影結果評價急性心機梗死（AMI）患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后冠狀動脈再灌注的情況，常用于評估PCI效果，但屬于有創檢測[2]。而HRT可用于評估心臟自主神經狀態，可間接反映PCI術后冠狀動脈再灌注情況。目前關于AMI患者PCI后不同TIMI分級HRT參數變化的研究不多[3]。因此，本研究分析了AMI患者PCI后不同TIMI分級的HRT的變化，以期為PCI效果的評估尋找一種簡便、無創、可重復的方法提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇醫院2015年1月～2016年12月收治的64例經冠脈造影證實的AMI患者為觀察組，排除房撲、心肌病、病態竇房結綜合征、房顫等會影響HRT的患者，排除糖尿病、甲亢等影響自主神經者。其中男34例，女30例，年齡36～74（58.1±11.5）歲。另選擇同期經心電圖、胸片、心臟彩超等檢查排除重要臟器病變及心血管疾病者59例，作為對照組。其中男36例，女23例，年齡36～78（60.9±11.2）歲。 兩組性別、年齡、血脂、血壓、血糖、體重指數情況等比較，均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 TIMI分級標準 觀察組患者在入院24 h后，通過橈動脈或股動脈穿刺，常規行冠狀動脈造影、支架植入術。術后根據心肌梗塞溶栓治療血流分級（TIMI），對PCI效果進行評價。TIMI 0級：血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈；TIMIⅠ級：僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全；TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動脈慢；TIMIⅢ級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈和排空。TIMI達Ⅲ級表示PCI成功。

1.3 HRT的測量 HRT是一次室性早搏后竇性心率先加速后減速的變化，其中TO可以反映室性早搏后心率加速情況，TS可反映室性早搏后心率減速的情況，二者是HRT的兩個主要觀察指標。兩組入院后均行24 h動態心電圖檢查，此外，觀察組分別于PCI后24 h和1 w復查24 h動態心電圖。采用HRTX分析系統自動檢出符合HRT檢測條件的室性期前收縮，計算震蕩初始（TO）及震蕩斜率（TS），TO=[(RR1+RR2）-(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2)。 (RR1+RR2）為室性期前收縮后第1、2個竇律RR間期，(RR-1+RR-2)為室性期前收縮前兩個竇律的RR間期。TO中值為0，TO＜0表示室性期前收縮后初始竇性心率加速，為正常；TO≥0表示室性期前收縮后初始階段竇性心率減慢，為異常。TS計算方法：先測定室性期前收縮后前20個竇性心律的RR間期值，橫坐標為RR間期序號，縱坐標為RR間期值，繪制RR間期分布圖，任選其中5個竇性心律RR值作回歸曲線，TS值為正向的最大斜率。TS＞2.5 ms/RR表示竇性心律存在減速現象，為正常；TS≤2.5 ms/RR表示竇性心律無減速現象，為異常。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析及t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HRT比較 觀察組術前TO為-(0.9±2.7)%，TS 為（3.4±0.7）ms/RR； 對照組 TO 為-(6.3±2.0)%，TS 為（9.5±2.9）ms/RR，觀察組術前 TO 明顯高于對照組（P＜ 0.05），TS明顯低于對照組（P＜ 0.05）。

2.2 觀察組術后不同TIMI分級患者HRT變化比較 本組 64例 PCI后，TIMIⅡ級者共 9例，TIMIⅢ級者共55例。術后TIMIⅡ級者，其術前與術后24 h及1 w的TO及TS值均無顯著變化（P＞0.05）。而術后TIMIⅢ級者，與術前比較，其術后24 h和1 w的TO及TS值均明顯增加（P＜0.05），而術后24 h與術后1 w比較，無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

3 討論

HRT為心臟發生一次室性期前收縮后，竇性心律先加速，隨后減速的現象，其可以反映竇房結的雙向變時功能，低危心肌梗死及正常人中存在典型的HRT現象，但有猝死風險的高危患者，HRT則會減弱甚至消失，且其減弱或消失表明患者的死亡風險會增加[4]。

TO和TS是HRT的兩個重要的參數，TO反映一次室性期前收縮后是否出現的竇性心律加速的現象，TS反映室性期前收縮后是否存在竇性心律減速的現象。本研究兩組比較結果顯示，觀察組術前TO明顯高于對照組，TS明顯低于對照組，表明AMI患者HRT現象明顯變的鈍化，即TO變大，TS變小，提示患者心臟自主神經功能受到損害。可能是由于心肌梗死后，低灌注區和壞死心臟搏動的幾何形狀發生改變，感受器末端發生變形，迷走神經及迷走神經傳入的緊張性沖動遠超過正常人，而此類變態神經激活狀態，會導致壓力反射遲鈍，神經活性明顯降低，心臟迷走神經功能受損，從而導致AMI后HRT減弱或消失[5]。

本研究結果表明，AMI患者PCI術后TIMIⅡ級的患者，其術前和術后24 h及1 w的TO及TS值無顯著變化，提示對于PCI術不成功的患者，HRT值術后無明顯變化（表1）。而術后TIMIⅢ級者，與術前對比，其術后24 h和1 w的TO及TS值均明顯增加 （P＜0.05），表明AMI患者PCI術成功后，HRT會有明顯增加。可能是由于冠狀動脈病變會導致血供中斷或急劇減少，使得心肌缺血、缺氧，進而壞死，使得心肌內各種感受器隨之變形，導致心臟自主神經傳導系統發生異常，打破神經平衡，導致竇性心率震蕩現象消失或減弱。而PCI術會使得心肌得到再灌注，恢復感受器敏感性，從而使得HRT明顯改善[6]。

表1 觀察組術后不同TIMI分級患者HRT變化比較

PCI是應用微創技術來解除冠脈狹窄、閉塞，恢復心肌再灌注的一種治療方法[7]。TIMI是用冠狀動脈造影評價AMI患者PCI后冠狀動脈再灌注的情況，常用于評估PCI效果，但冠狀動脈造影是有創操作，且費用較高，不適合普遍采用。本研究結果表明，HRT作為一種的無創方法，可用于評估AMI患者PCI術后的效果，且該方法簡便、可重復測量，適合在臨床推廣應用。

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[3] 黃學成,王琦武,尚曉斌,等.聯合應用心律震蕩與QT離散度對大面積急性心肌梗死患者心源性死亡的預測價值[J].嶺南心血管病雜志,2016,22(1):16-18.

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[5] 趙旭婷,張越,劉艷陽.竇性心律震蕩與T波電交替在冠心病患者中的應用[J].醫學綜述,2016,22(8):1522-1525.

[6] 趙江峰,董平栓,曲紅培,等.左心室射血分數保留的心力衰竭患者心率震蕩的臨床意義研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2016,18(7):681-683.

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