胸腔鏡聯合超聲內鏡治療食管平滑肌瘤的臨床研究

和進堂，鄭 剛

食管平滑肌瘤是源于食管平滑肌的一類良性腫瘤，多見于食管中段。患者臨床主訴癥狀有：進食期間吞咽困難、進食后有哽咽感，胸骨后及上腹部疼痛，且上腹部飽脹不適[1-2]。近年來，隨著人民生活質量的提高，健康預防意識增加，食管平滑肌瘤的診出率明顯上升。目前對于食管平滑肌瘤采用主要手術治療，如傳統開胸術、三孔（傳統）胸腔鏡術、超聲內鏡引導切除術等[3-4]。其中傳統開胸術和單純胸腔鏡術受到腫瘤大小、位置、來源的影響較大，且患者術后應激反應較大，恢復速度慢，臨床效果并不理想。本研究以62例食管平滑肌瘤患者為研究對象，分析胸腔鏡聯合超聲內鏡治療食管平滑肌瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2016年6月～2017年8月，在醫院行食管平滑肌瘤切除治療的62例食管平滑肌瘤患者臨床資料，其中男43例，女19例，年齡25～67歲。均存在進食后哽咽感、吞咽困難；或上腹部隱痛；上腹部飽脹或存在不適感。納入標準：符合食管平滑肌瘤診斷標準；平滑肌瘤單發；無胸腔鏡手術禁忌證；無凝血障礙；腫瘤大小0.5～5 cm；通過內鏡及病理檢查確認腫瘤來源均為食管固有肌層。排除標準：有胸腔鏡史者；無法進行超聲內鏡輔助治療者；術后失訪者；年齡＞70歲；合并嚴重的心、腦、肺等疾病。所有患者及家屬均自愿參與本研究，且簽署知情同意書，同時本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。以2016年6～12月采用傳統胸腔鏡切除術治療的31例為對照組，2017年1～8月采用胸腔鏡聯合超聲內鏡切除治療的31例為研究組，兩組的臨床基礎資料比較無統計學差異（P＞0.05，見表1），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用雙腔氣管內插管，全麻，通氣，吸氧，取仰臥位。對照組：采用傳統胸腔鏡手術；分別于前胸壁第4、5肋間腋前線處作3.0～3.5 cm切口，第8、9肋間腋后線作2.0～2.5 cm切口，為兩個操作孔，并且在腋中線第7、8肋間作1.5～2.0 cm切口為觀察孔。通過胃管明確腫瘤位置，游離病變食管，采用電鉤及超聲刀切開肌層，暴露平滑肌瘤，縫合牽引線牽拉瘤體，鈍性分離瘤體及周圍組織后完整切除腫瘤，冰凍，以備病理檢查。逐層縫合，在觀察孔放置引流管。研究組：麻醉后，經食管置入超聲內鏡，探查腫瘤及食管病變位置，在腋中線第7或第8肋間作1.5 cm切口為觀察孔，置入腹腔鏡攝像裝置；于前胸壁第4或第5肋間腋前線處作3.0 cm切口；通過超聲內鏡指導術中食管游離，分離肌層，暴露瘤體，最后完整切除腫瘤，冰凍，以備病理檢查。逐層縫合，在觀察孔放置引流管。術后兩組均給予胸腔鏡手術常規護理，給予抗感染治療。

1.3 觀察指標 記錄患者術中出血量、切口長度、手術時間、住院時間。分別于術前和術后24、術后72 h，取患者靜脈血5 ml，測定血清hs-CRP和IL-6水平。術后隨訪6～18個月，觀察患者復發情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件分析數據，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 研究組術中出血量和切口長度均顯著小于對照組（P＜0.05），而手術時間及住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后炎癥因子的變化 從治療前到術后72 h，兩組血清CRP和IL-6水平均表現為先升后降的變化趨勢，但研究組術后均明顯低于對照組（P＜ 0.05，表 3）。

2.3 兩組術后復發情況 兩組術后均隨訪6～18個月，手術創面均愈合良好，均無復發病例。

表1 兩組基礎資料比較

表2 兩組圍手術期指標比較(n=31）

表3 兩組治療前后炎癥因子的變化(n=3 1)

3 討論

超聲內鏡是一種將內鏡和超聲結合的消化道檢查技術，不僅具有普通內鏡的視野，還可利用內鏡下的超聲行實時掃描，獲得消化道的層次結構，分辨病灶與周圍臨近組織的關系[5-6]。同時可以區別病灶的不同起源，指導手術切除的順利進行，可有效防止手術過程中黏膜破裂、食管瘺等并發癥的發生。目前在臨床上單純使用超聲內鏡或胸腔鏡的較多，但仍存在患者術后應激反應較大、創傷大、恢復緩慢等現象[7-8]。

本研究探討了胸腔鏡聯合超聲內鏡治療食管平滑肌瘤的臨床效果，結果顯示，研究組術中出血量和切口長度均顯著小于對照組（P＜0.05），而手術時間及住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），表明胸腔聯合超聲內鏡手術效果較好，且創傷小，出血少，患者恢復快，與黃志亮等[9]食管平滑肌瘤胸腔鏡聯合內鏡治療的研究結果一致。這是因為由于傳統胸腔鏡手術為三孔胸腔鏡3孔切口，并且手術同步無超聲內鏡輔助，因此其手術耗時長，創傷較大。

大量臨床研究表明，外科手術均能引起應激反應，患者體內炎癥因子可在術后短時間內大量產生，如 CRP、IL-6、TNF-α 等，不利于患者術后恢復。本研究也發現，從治療前到術后72 h，兩組血清CRP和IL-6水平均表現為先升后降的變化趨勢，但研究組術后均明顯低于對照組（P<0.05），表明胸腔鏡聯合超聲內鏡可降低患者術后炎癥反應，這是因為前者的手術創傷較小所致。

術后隨訪發現，兩組手術創面均愈合良好，且無腫瘤復發情況，表明胸腔鏡聯合超聲內鏡治療食管平滑肌瘤的預后情況良好。

綜上所述，胸腔鏡聯合超聲內鏡治療食管平滑肌瘤創傷小，出血少，患者恢復快，可減緩患者術后炎癥反應。

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