品管圈在針劑臨時醫囑單劑量發放中的應用*

樓蓉，應爭先，金楊君，徐星娥(東陽市人民醫院/溫州醫科大學附屬東陽醫院，浙江省東陽市 322100)

品管圈(QCC)是采取發動員工自愿主動組合的方法開展質量促進活動的一種質量管理方式[1]。在醫療制度改革和藥品監管模式變革的大環境下，想要突出優勢，就要在提高醫院藥學服務質量、提高患者滿意度、轉換藥房管理模式上做出努力[2]。針劑臨時醫囑單劑量是醫生根據住院患者的病情變化開具的一次性治療用藥或搶救用藥的醫囑，是在24小時以內僅執行一次的醫囑，因此病區藥房針劑臨時醫囑單劑量發放的及時性對住院患者至關重要。我院創建病區針劑單劑量發藥模式，按照每位住院患者所需的針劑單獨包裝發放，可以避免傳統針劑發藥模式中因散裝的針劑藥品全部混放在一起，而造成的藥品錯拿、藥品二次調配錯誤的風險。為保證住院患者及時用藥，我院利用品管圈手法，針對住院患者提高針劑臨時醫囑單劑量發放及時性，在較高程度上提高了用藥安全有效性及改善醫療服務品質的效果。

1 方法

1.1 數據來源

利用信息系統統計2016年3月(改善前)和2016年6月(改善后)病區針劑臨時醫囑單劑量發放60 min內完成的比率，急的臨時醫囑30 min內完成發放的比率，以及超過60 min和急的臨時醫囑發放超過30 min的醫囑時間分布，通過數據對比，分析品管圈應用前和應用后的差異。

1.2 主題選定

病區針劑單劑量發藥模式下，臨時醫囑由護士執行后在病區藥房信息系統自動打印，由藥劑人員調配發放，在執行過程中病區護士反饋針劑臨時醫囑單劑量不能及時送達，為了解決這一問題，通過前期醫院內部討論，選定品管圈改善主題為“提高針劑臨時醫囑單劑量發放的及時性”。

1.3 現況把握

根據信息系統統計數據，2016年3月普通臨時醫囑發放60 min內完成的比率為79.22%，急的臨時醫囑30 min內完成發放的比率為54.36%。通過柏拉圖分析法，對發放不及時的醫囑，即超過60 min和急的臨時醫囑發放超過30 min的醫囑時間分布進行分析，發現普通臨時醫囑發放不及時主要集中在8∶00—12∶00和15∶00—16∶00；急的臨時醫囑發放不及時時間集中在8∶00—14∶00和15∶00—16∶00。根據“二八法則”，確定本次活動改善重點為上述發放不及時的幾個時間段。

1.4 原因分析

利用“魚骨圖”分析法，從人員、設備、流程、其他4個方面進行原因分析，得出導致差錯的主要原因：(1)護士拿到藥不在第一時間掃描，病區拿藥慢；(2)臨時醫囑頻率高，不集中臨時醫囑，標簽上無備藥時間；(3)病區催得急電話多，耽誤醫囑發放，病區濫用“急”醫囑；(4)藥梯速度慢，藥梯到達時提示音太輕。急的臨時醫囑發放不及時的原因與普通臨時醫囑發放不及時的原因相似，因此解析時合并為一條。

1.5 目標設定

依據目標值計算公式：普通臨時醫囑目標值=現況值+(1-現況值)×改善重點×圈員能力=79.22%+(1-79.22%)×82.89%×60%=89.55%≈90%；急臨時醫囑目標值=54.36%+(1-54.36%)×83.2%×60%=77.14%≈80%。目標設定普通臨時醫囑在60 min內發放完成占90%，急臨時醫囑在30 min內發放完成占80%。

1.6 對策擬定

根據“魚骨圖”得出的要因，小組會議制定相應對策方案[3]，將相似的要因放在一起進行分析，擬定對策。全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等指標進行各項對策的評價：優9分、一般5分、差1分。9人分別進行評分，每項總分為216分，按二八原則172分以上選為執行對策。根據評分結果共選中7條對策，根據選中7條對策的內容最終合并為兩條：標簽上注明備藥時間；制定臨時醫囑發放規范。

1.6.1 標簽上注明備藥時間。改善前臨時醫囑標簽上無備藥時間，工作人員無法按照時間先后送藥至病區，導致有的醫囑等待時間較長。因此，提出了實施對策一，“在臨時醫囑標簽上注明備藥時間”后，讓工作人員選擇病區時有依據，按照標簽上時間先后順序送藥至病區。

1.6.2 制定臨時醫囑發放規范。改善前病區臨時醫囑放入藥梯隨機性較強，工作人員比較隨意，有時為了與長期醫囑匯總等原因導致臨時醫囑一直延后。因此提出了實施對策二，“制定針劑臨時醫囑單劑量發放規范”，具體操作規范如下：

(1)每日固定崗位的藥師先調配當天早上8點的臨時醫囑，結束后再調配急診藥房未發的醫囑。

(2)將已發貨的藥籃按時間先后放到指定藥架，同一病區按時間先后疊放，剛調配的藥籃放在先前調配的籃子下面。藥架標示急的臨時醫囑和普通臨時醫囑放置區域。

(3)一般情況下按照臨時醫囑標簽上備藥時間的順序把藥放至藥梯，“急”醫囑或病區催的醫囑優先上藥梯。臨時醫囑放入藥梯時，如果該病區長期醫囑已發好，則可以一起送，不要由于等長期醫囑而延遲臨時醫囑的發放。

(4)藥籃放入藥梯后由藥師馬上電話通知病區護士及時拿藥，并及時將藥梯返回藥房。

2 結果

2.1 有形成果

改善后普通針劑臨時醫囑單劑量發放及時性比率達87.96%，較改善前(79.22%)有顯著提升；而急針劑臨時醫囑單劑量發放及時性雖然從改善前的54.56%提升至改善后的69.16%，仍與目標值有一定的差距，可能需要通過病區備用藥等其他措施實施來實現。

2.2 無形成果

由圈員分別對臨時醫囑單劑量發放人員積極性、溝通配合、凝聚力、解決問題能力、品管手法、榮譽感等六個方面進行對比分析(見表1)，結果表明圈員在六個方面能力均有所提升。

表1 QCC無形成果調查表

注：評分方法，每項每人最高5分，最低1分，總分為35分，↑表示正向。

3 討論

3.1 品管圈活動的價值

對患者而言，提高臨時醫囑特別是急臨時醫囑的及時發放性，可以保證患者特別是危重患者針劑及時使用，減少患者痛苦，提高患者療效。住院藥房的工作質量關鍵在于對工作細節的嚴格把握[4]。通過開展品管圈，創建針劑臨時醫囑單劑量發放作業指導書，有利于病區藥房所有工作人員梳理工作流程，按照標準作業書步驟操作，對于工作流程中關鍵環節的細節把握牢固，有利于病區藥房工作整體水平提高。開展品管圈活動使圈員發揮自己的潛能，更好地培養了圈員的思維模式，以及遇到問題時解決問題的能力。為提高工作質量開展頭腦風暴，增加了工作人員之間的溝通與協作，加強了團隊精神。品管圈活動可以提高參與藥師的溝通協調能力、榮譽感、團隊精神、工作責任心和解決問題的能力[5]，品管圈活動形成標準作業書為以后的工作制定明確的標準制度。

3.2 后續改進建議

通過品管圈活動，對于針劑臨時醫囑單劑量發放及時性有一定程度地提高，尤其是對于普通遺囑單劑量發放及時性改善效果明顯，但與預期目標還是有一定差距。

分析原因存在多種因素，主要是因為病區藥房藥梯只有一臺，病區藥房送臨時醫囑通過藥梯發放，當藥梯負荷量與運轉速度達到一定程度后，逐漸趨向飽和，故普通臨時針劑醫囑單劑量發放及時性上升到85%左右就停止不前。急的臨時醫囑發放要求在半小時內完成，但本次品管圈改善后與目標值相差甚遠，因病區藥房實施針劑單劑量發藥，與傳統針劑醫囑匯總發放模式相比，對于藥房而言調配醫囑條數大大增加，再加上環境因素如藥梯運行狀態飽和等情況，在實際工作中要達到確實存在困難。目前在病區推動備用藥流程，希望借助備用藥來減少急的臨時醫囑的數量，從而提高急的臨時醫囑發放及時性，滿足患者需求，提高患者用藥安全。因此，醫院后續還需根據上述問題進一步改進。

[1] 梁銘會，劉庭芳，董四平.品管圈在醫療質量持續改進中的應用研究[J].中國醫院管理，2012，32(2)：37-39.

[2] 陳旭青，冷靜，陶瑛瑛，等.品管圈在病區藥房的應用[J].中國藥業，2013，22(2)：71-72.

[3] 徐英能，顧佳蓓，范絨麗，等.“品管圈”活動在降低用藥核對錯誤中的應用[J].中國醫院，2015，19(11)：38-39.

[4] 李真.住院藥房管理與藥學服務實踐[J].實用醫藥雜志，2009，26(3)：77-78.

[5] 徐萍，李立，謝艷萍.利用品管圈的PDCA模式降低門診退藥次數的實踐[J].中國醫院，2014，18(7)：64-66.