我國分級診療制度實施現狀及思考

岳秋穎，萬曉文(江西中醫藥大學經濟與管理學院，南昌市 330000)

2015 年9 月，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，部署加快推進分級診療制度建設，提出到2020年，分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度的目標[1]。推進分級診療制度建設，是深化醫改的迫切需要，也是深化醫療衛生服務供給側結構性改革的重要舉措，更是建立基本醫療衛生制度的必由之路[2]。一旦形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式體系，各級醫療機構功能定位將重構，區域內醫療資源也會得到有效整合和充分利用，從而為居民提供高效、有序、連續、同質化的醫療服務，實現合理的就醫秩序。

1 分級診療的概念

分級診療是指將疾病按照輕重緩急及治療的難易程度進行分級，急慢分治，要求不同級別的醫療機構承擔不同等級的疾病治療，明確分工，實現有序就醫[3]。分級診療制度的實施涉及衛生行政、醫療保險等多個部門，是一項復雜的系統工程，需要多部門協調合作。

2 分級診療實施現狀

目前，全國共28 個省份的1 043 個縣( 市、區) 開展了分級診療試點，30 個省份的1 415 個縣( 市、區) 開展了基層首診責任制試點[4]。試點地市約占全國城市總數的88.1%。各地因地制宜，借鑒國際和國內經驗，逐漸形成了各具特色的分級診療總體思路和措施。通過文獻研究發現，各地在試點實施中，均將提高基層醫療服務能力、組建醫聯體、完善醫保支付政策和開展信息化建設作為工作重點。研究選擇了北京、上海、廈門、浙江和安徽等具有代表性的試點省市作為研究對象(見表1)。

由表1可以看出，從供給側改革的角度來看，形成了兩種模式：一是主動引導式(如廈門市、上海市)，通過改變服務供給方式，柔性引導患者需求的改變，形成健康管理、預防、診斷、治療、康復的一體化長期健康服務。二是被動式(如北京市、浙江省、安徽省)，通過建立聯合體，橫向和縱向整合醫療資源，患者可根據需求選擇就醫機構。

2.1 落實基層首診

基層首診是分級診療體系的“網底”，也是分級診療制度能否成功實施的關鍵環節。各地均針對落實基層首診，提升基層醫療服務能力采取了一些有效的措施(見表2)。

基層首診有兩個關鍵點：一是群眾自愿。以上海為代表的家庭醫生簽約制就是引導群眾自愿的有效途徑，上海自2011年開始構建家庭醫生制度，目前家庭醫生“1+1+1”簽約服務試點已覆蓋所有社區[5]，以就診方便、低費用、服務態度好等優勢獲得居民認可；二是基層建設。包括人才培養和平臺建設。在基層醫務人員能力提升方面堅持“輸血”與“造血”并重原則。安徽省將基層人才培養的重點放在全科醫生的培養上，并建立在執業和職稱上“一專一全”制度，對城市醫院中高級職稱的醫師進行全科醫生的轉崗培訓，以此來引導優質醫療資源從事全科醫療服務；上海市提出要加強建設基層臨床藥師隊伍，保證基層用藥。北京市則在全市區域內開展醫療機構空白村建設，確保醫療服務的可及性。基層人才建設核心在于吸引及留住人才，績效考核制度改革是關鍵。對此，各試點城市在加大政府投入、提高醫務人員工資待遇、擴充編制、鼓勵多點執醫等方面采取了有效措施，效果顯著。

表1 分級診療實施具體措施

表2 落實基層首診措施

在平臺建設方面。強化基層醫療機構的信息化建設，充分利用互聯網，構建醫聯體內的醫療信息共享平臺、分級診療轉診平臺、遠程醫療平臺等，如浙江杭州的智慧醫療模式。

2.2 以醫聯體為路徑開展分級診療

醫療聯合體是由區域醫療中心或者三級醫院聯合二級醫院和區域內的一級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的聯合體，又稱為醫聯體[6]。醫療聯合體的構建對于整合區域內醫療資源、完善區域醫療服務體系具有重要作用，也是當前我國實施分級診療的重點方向[7]。

各試點城市根據自身情況，初步形成了三種典型的醫聯體發展模式：

(1)松散型包括醫院或科室托管模式、專科聯盟，如上海瑞金醫院與崇明分院、上海新華醫院兒科醫聯體；

(2)緊密型一般指醫療集團，如鎮江康復醫療集團；

(3)混合型是結合緊密型和松散型的模式，既有醫療聯合體又建立專科聯盟，如浙江省正在打造的基于浙江大學的醫療聯合體和專科醫聯體。

經過近些年的建設和發展，對醫聯體的建設已有了一定的認知，醫聯體構建模式應該是多元化的，各地應根據自身醫療資源特性，因地制宜，探索城市區域醫聯體、縣域醫聯體和綜合醫聯體等多種形式的有效結合，如安徽省形成了城市醫聯體和縣域醫聯體并存的格局，有效盤活了省、市、縣乃至村的醫療資源。

2.3 醫保政策支撐

分級診療是一項復雜的長期性工程，需要充分發揮醫保支付價格杠桿作用，引導患者的就醫行為，為分級診療的順利推行提供保障。各地在醫保政策改革上的做法基本一致，大多通過不同等級醫療機構差異化報銷、提高轉診報銷比例、總額指標向社區傾斜、階梯式起付標準等方式來吸引群眾留在基層。上海市在逐步探索按人頭、病種付費等混合付費方式，醫保費用按社區服務人數和簽約人數支付，適當提高社區衛生服務中心醫保額度。廈門市實行醫保費用即時結算的政策，來吸引患者在基層就醫。

3 分級診療制度實施中存在的問題

3.1 基層醫療機構服務能力不強

國家衛生計生委公布的2016年全國醫療服務情況顯示，2016年1月到11月基層醫療衛生機構診療人次同比降低0.6%，三級醫院同比增長7.9%；2016年11月僅僅同比提高3.9%，三級醫院同比增長13.0%。可見，雖然近幾年來我國在大力推進基層醫療服務能力建設，醫聯體的構建也在一定程度上提升了基層醫療服務水平，但是基層服務能力薄弱問題仍然顯著存在。

(1)基層衛生技術人才存量有限、增量不明顯。全國范圍內基層醫務人員數量嚴重不足。以北京為例，全科醫生的數量和水平遠低于國際水平，其數量占職業醫師的比例僅為8.9%[8]。雖然各地都在加強基層衛生技術人才的培養，但是總體上數量少、培養周期長。

(2)內在動力不足。按照分級診療的制度設計，基層將承擔更多的常見病、多發病患者，工作壓力增大，以當前的績效工資無法做到有效激勵。“基層首診”是分級診療體系的網底，“基層接不住”將嚴重制約分級診療的實施。

3.2 醫聯體內利益分配機制不明確

在醫聯體的構建中，各級醫療機構必須明確自身功能定位，在保證患者權益的基礎上，建立激勵機制和約束機制，厘清各機構間的利益關系，切實保證上下轉診的通暢，實現分級診療制度的高效運作。

我國不同等級的醫療機構經濟來源和行政隸屬關系不同，組成醫聯體后各醫院的經濟利益也必然受到影響，醫聯體內的醫療機構間雖然保留了獨立法人地位，獨立管理，但在各自的利益分配上卻沒有明確的標準。缺乏合理的利益分配機制做為支撐，聯合體極有可能流于形式，形同虛設。

3.3 醫保政策調控力度不強

一方面，作為分級診療制度實施的重要保障，醫保政策的調控力不強。通過醫保支付政策來引導患者的就診行為，本身就只能作為輔助，強制性不足。現行醫保政策在各級醫療機構間報銷比例差別不明顯，目前只能通過控制調整報銷范圍、比例來分流患者，卻無法約束患者對醫療機構的選擇。另一方面，雙向轉診制度不健全，在轉診病種、診斷、檢查等方面未形成統一的標準，相關制度和醫保費用的監督辦法難以制定[9]。

3.4 認知度低

居民對分級診療的認知程度直接關系到就醫意愿，而居民對分級診療的概念和意義認識嚴重不足。研究顯示，被調查居民中有55.1%的居民不了解分級診療，61.2%的居民不接受分級診療，42.9%的居民更傾向于自由擇醫[10]。

4 對策建議

4.1 發揮政府主導作用

目前我國推行分級診療制度主要以醫聯體為抓手，因此首先要解決的是“大醫院能不能分下去”和“基層能不能接得住”這兩大問題，對于實施過程中存在的問題，需要靠清晰的頂層設計來引導分級診療的順利實施。一是要加快推進醫聯體內部利益分配機制的建立，改革醫保支付方式，制定轉診指南，明確付費機制，讓上級醫院“舍得放”。二是要改革全科醫生人事和培養制度，可以借鑒公務員待遇，提供相應的津貼、養老、繼續教育等權益保障，吸引全科醫生留在基層；在全科醫生的培養上，可以采用定向培養模式，調整原來的“5+3”培養模式，探索適合我國國情的全科醫生培養體系。

4.2 進一步強化基層服務能力建設

基層整體服務水平的提高要從外在和內在兩方面入手：

(1)外在條件上。①政府應加大對基層醫療機構的投入，以保障基層醫療機構承擔更多患者的基礎條件；②由政府出面，通過適當補償的方式，轉移二、三級醫院中常見病、慢性病的部分優質醫療資源到社區；③醫聯體內上級醫院應擔負起下級醫院衛生技術人才培養的重任，可通過全科醫師培養、進修等方式，從存量和增量兩方面加強基層優質醫務人員儲備；④加快基層醫療機構標準化建設，尤其要加快基層醫療機構信息化建設，為分級診療的實施提供平臺保障。

(2)內在條件上。基層醫療機構自身要不斷努力，加強管理，改革現有績效制度，建立績效考核指標，打破平均主義的壁壘，充分發揮績效考核的激勵和約束作用。通過提高自身管理水平、完善職稱晉升體系、改善社區醫療機構環境等吸引并留住優秀人才。

4.3 明確醫聯體內醫療機構的利益分配機制

研究醫聯體內醫療機構間利益分配機制，應由各地政府牽頭，統一管理，通過簽訂協議或者制定相關標準的方式，明確職責和義務。在保證不損害居民和各醫療機構利益的前提下，切實解決醫療機構間幫扶動力不足的問題。建議借鑒浙江省醫聯體內托管醫院模式，建立經濟利益統一體，三級醫院對縣級醫院進行托管，由被托管方地方政府支付一定的托管費用，上級醫院的醫生下基層的勞務費由下級醫院承擔[12]。另外，各地政府應設置醫聯體專項資金，鼓勵支持社會資本的加入，提高資金的使用效率。

4.4 完善醫保政策

繼續推進醫保支付方式改革，探索實行總額預付制，“總額預算、超支分擔、結余獎勵”。利用醫保費用的杠桿作用引導患者就醫流向，保險報銷比例向基層醫療機構傾斜，擴大基層報銷范圍，并取消上級醫院的門診費用報銷，吸引患者優先選擇基層就診。對于臨床路徑內的病種，可制定包括二、三級醫院和基層醫院兩部分臨床路徑，醫保基金根據各自臨床路徑的費用報銷[13]。另外，醫保部門應探索建立基層醫療費用的監督機制，建立醫聯體區域內的監督小組，對上下轉診進行監督，對基層醫療機構轉診發生的費用進行評估和監督，評估結果提交至衛生計生委，作為醫療機構的綜合評價指標之一。

4.5 加大宣傳，提高認知度

只有充分調動了供需雙方的執行意愿，分級診療制度才能順利實施。一方面，可通過學術講座、研討會等方式宣傳分級診療，提高各級醫療機構和醫務人員對分級診療的認知度。另一方面，居民作為分級診療的主體，可通過社區宣傳、新聞媒體等方式對分級診療的意義、方式、報銷政策等進行長期宣傳，提高居民對分級診療的認識，從而保證分級診療的順利推行。

[1] 國務院辦公廳.國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見(國辦發[2015]70號)[Z].2015.

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