綜合醫院口腔科門診預約資源優化策略及效果研究

徐麗玲，魏文佳，李芳，張瑩，顧永鋼，鄭濤，馬駿(上海市同仁醫院，上海市200336)

隨著經濟生活水平提高，我國居民保健意識的增強，綜合醫院門診常常人滿為患，尤其是早高峰和午高峰。早在1952年,Lindley[1]就使用G/G/1排隊模型討論了門診患者的等待時間問題,其研究結果表明:如果患者在規定的預約時間到達,將有效地降低其排隊等待服務的時間。我國衛生部、國務院先后頒布《衛生部關于在公立醫院施行預約診療服務工作的意見》(衛醫管發[2009]95號)[2]、《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發[2015]70號)[3]，公立醫院從三級醫院開始都逐步開展預約診療服務。2016年上海市衛計委《關于加強本市公立醫療機構預約診療服務管理工作的通知》(滬衛計醫[2016]010號)[4]，將上海各公立醫院的預約診療服務管理進一步深化。

推進門診預約服務的過程中，如何權衡患者與診斷資源之間的關系，既能給患者提供良好有序的就醫環境，又能充分利用資源提高診斷資源利用效率，是預約就診過程中管理部門遇到的不可避免的難題。多年來，門診預約容量和預約調度問題受到許多中外學者的重視，在應對不確定因素如預約爽約、遲到，協調醫生診斷資源，引入全預約理念等方面進行了大量的研究[5-9]，但大多數集中在實驗室建模和仿真評估。筆者以口腔科為例，借鑒上述研究成果，引入“全預約”理念，利用醫院門診信息系統積累的診療數據和診斷資源拍賣品模型重新調整口腔門診初診、復診的預約容量、比例和預約方式，優化口腔科門診預約資源分配，實際運行3個月，取得了良好的效果，現將研究結果匯報如下。

1 優化前情況分析

優化前口腔科預約以復診患者預約為主，初診患者預約率低，等候時間長。如表1所示，2016年第三季度初診患者預約率僅為11.16%，絕大部分初診患者為現場掛號就診，往往一早就來排隊掛號后現場等候。該季度上午掛號的初診患者8 343人次，其中1 727人次(20.70%)等到下午才看診。

口腔科復診需要根據患者病情進行不同的治療和處治，耗時跨度比較大，從幾分鐘到三四個小時不等。干預前復診患者僅占普通門診的12.13%(如表2所示)，有一大部分復診患者穿插在初診隊列中，導致初診排隊隊列的看診速度不均勻，大量初診患者集中在候診區等候，焦慮情緒明顯。

普通初診雖然有5個醫生看診，但加班明顯，一個季度加班754診次(如表3所示)。因此，口腔科采取提前結束掛號(上午11點、下午16點)的限流措施。

2 門診預約優化

為了改變口腔科的門診上述情況，本研究對口腔門診的預約容量和調度方式進行了優化研究。

2.1 改變預約方式，引入“全預約”模式

經分析，口腔門診有兩種看診模式：多醫生聯合看診模式和單個醫生看診模式。口腔初診為多醫生聯合看診模式；復診、專病、專家門診為單個醫生看診模式。根據不同的看診模式，引入不同的“全預約”方式，采用混合制全預約：(1)單個醫生看診模式采用全時段預約。如口腔復診，醫生對于每個復診患者，根據下次診治可能需要的耗時，預約患者下次就診時間，可20 min也可以2 h。(2)多醫生聯合看診模式采用全人次預約，無論是否提前預約，患者都被分配到預先設定的時間段，占用人次資源，一直到資源使用完為止。即，口腔初診，除傳統的提前預約外，對于當天想就診未提前預約的患者或遲到的違約患者，在分診護士吧臺或通過自助機、微信公眾號等自助平臺，選擇當天就診時段，預約分配就診時間。“全預約”，不僅候診患者知道了等待時間，做到心中有數，減輕了患者的焦慮；對于醫生，知道對外號源數量，也能做到心中有數，能合理安排看診速度。

掛號和叫號規則配合調整：(1)原為當天上午掛上午號，下午掛下午號。全預模式開展后，預約患者可提前掛號，如上午可以掛下午號，但遲到不給予掛原預約號源。(2)原叫號按照掛號時間的先后順序生成號序，以此順序叫號。調整為：叫號根據預約時間段啟動，未到預約時間段，除非沒有患者在隊列中，否則不予叫號，引導患者按預約時間段來院就診。

2.2 調整科別設置，分配預約資源

根據看診特點重新設置掛號科別，并分配預約資源。

單個醫生看診采用全時段預約的資源分配方式。即，將看診的全時間段分割為每十分鐘一個單元，由醫生根據患者的病情，預約患者所需時間，直到時間單元占滿為止。專家門診預約也采用全時段預約，但需兼顧專家門診部分初診患者，對初診患者根據既往的平均看診速度估定，按照普通專家門診20分鐘/人次，特需門診30分鐘/人次預約。

多個醫生聯合看診的普通口腔初診，則采用全人次預約。即每天看診時間被分割為以小時為單位的單元，每個單元分配固定的看診人次資源。無論是聯合看診模式還是單個醫生看診模式，實際都存在急診患者不定、預約患者爽約等不確定因素，因此資源分配和調度比較復雜。借鑒王磊等[9]的診斷資源拍賣模型：醫院門診在同一時段需要為多個患者提供診療服務，這些患者共享門診資源?？梢詫⒂邢迺r段劃分為時間間隔相等的等份，每個門診資源在任意時段的使用權可以視為一項獨立的拍賣品。將診斷資源抽象為市場機制中的拍賣品，通過動態的競爭方式迭代地判斷每個時段的患者就診需求與診斷資源相對稀缺程度，建立基于患者初診就診預約與復診患者協同分配機制，利用基于競爭判優與協調分配的方式實現任務起始時間不確定環境下的醫生診療資源的合理分配。本研究中，口腔初診為多醫生聯合看診模式，且初診患者相對就診時間短，診斷成本最小，未指定醫生，當復診醫生如果出現預約患者爽約時，可以協助看診初診患者。因此，采用普通初診門診固定常規初診看診醫生數量，復診、專家門診固定常規初診看診時間，且當復診患者違約時，復診醫生協助看診的聯合調度模式。

根據以上原則，利用門診醫生工作站積累的數據，采用置信區間法，測算初診資源及醫生需求量。2016年我院口腔科普通門診人數平均156人/天，考慮因提早結束掛號時間限流流失患者平均10人次，拓展了微信公眾號預約渠道，預計增加患者比例5%，因此平均每天口腔初診普通門診人數174人次。根據每醫生平均每半天看診18～20個的情況，復診患者違約率14.82%，復診醫生空閑時可協助看初診，因此，排初診醫生看診醫生4.5人次。考慮普通門診初診違約率14.10%，因此預約資源排210號，常規預約190號，其中20號為現場調度。

3 優化后效果評估

上述優化策略于2017年4月開始試點運行，到6月份排隊叫號系統完成配套的升級改造，整體運行穩定。本文以2017年第三季度數據與2016年第三季度同期進行比較，評估干預效果。從數據來看，調整后，口腔科門診的就診人數增加，預約率提升，就診秩序得到改善，醫生加班時間減少，取得了良好的效果。

3.1 預約率提升，就診秩序改善

由于引入“全預約”理念，信息系統對應做了改造，非預約或加號(護士吧臺調度使用的少量號源)患者無法掛號，因此如表1所示，2017年第三季度與2016年同期相比，門診預約率從24.65%提升至93.88%，χ2=5 228.66,P<0.01。

3.2 就診人數增加，患者流失比例降低

如表2所示，2017年第三季度與2016年同期相比，門診看診人次從19 144到22 997人次，增加3 858人次(20.13%)。口腔初診因為原來有部分復診患者掛初診號，調整預約資源分配策略后，由于初診患者有看診時間的承諾，復診患者很少再掛初診號，所以初診看診人次減少，復診看診人次增加。

表1 2016年和2017年第三季度口腔門診看診量[人次(%)]

表2 2016年和2017年第三季度口腔門診就診人次比較

注：“其他”含急診和簡易門診。

當天到護士吧臺因為等候時間長而未掛號，也未當場預約的患者101人，同比減少409人次(75.31%)。

3.3 醫生加班看診患者比例減少，看診效率提高

如表1所示，口腔門診預約資源分配方案執行后，醫生看診效率得到了提高，加班看診減少323人次(38.68%)，加班看診比例從4.47%減少到2.33%，χ2=134.65,P<0.01，差異有統計學意義。

4 討論

本次研究結果顯示，在門診預約容量估算和調度的過程中，引入全預約理念和診斷資源拍賣模型有利于改善門診就診秩序，提高就診效率，減少醫生加班成本。

4.1 引入全預約理念，改善門診就診秩序，規范醫生出診行為

與其他很多研究相似[10-11]，本研究結果顯示，引入“全預約”的理念，有利于讓前來就診者盡量多地能享受預約服務，候診患者知道了等待時間，做到心中有數，減輕患者的焦慮，改善門診就診秩序。同時可規范醫生出診行為，停診時主動提前告知，使患者心中有數。當出現超出預估的患者數時，科內可提前啟動應急預案，減少醫生加班次數，尤其是多醫生聯合看診的普通口腔初診加班次數減少。對于復診和專家門診采用“全時段預約”的全預約模式，方便醫生更精細化地掌握自己的預約情況，提前合理安排時間。

4.2 引入診斷資源拍賣模型，應對不確定因素，提高診斷資源利用率

診斷資源拍賣模型利用基于競爭判優與協調分配的方式實現任務起始時間不確定環境下的醫生診療資源的合理分配。這個模型對于門診資源的容量分配和調度上具有很重要的指導意義，尤其對于當前同時存在未預約就診和預約取消的病人就診時間不確定等門診資源分配時，根據這個模型，測算的容量更符合實際。本次測算中，將復診患者違約時，護士吧臺可分配初診患者給復診醫生情況，納入模型，提高了有限的診斷資源的利用率。現場調度時，護士吧臺也會根據實際患者的違約情況，及時協調分配患者給空閑醫生，減少醫生空閑時間，提高看診能力。

4.3 可考慮周期性波動因素，進一步優化預約資源分配

本研究根據歷史情況，引入均值置信區間，考慮患者爽約、新增患者等因素排口腔初診資源，大部分時間預排資源與實際相符，但存在一定局限性?；颊叩木驮\與季節、節假日、周幾等密切相關，開展全預約以來，觀察每次節日假期中的加診、節日后的第1天往往口腔初診的門診量比平均值高10%～27%。尤其是開展了微信公眾號預約后，周六和周日的診提早預約量明顯高于平時診。因此，考慮周期性波動因素，優化門診容量分配和調度方案，有利于提高醫生和患者的配比程度，減少患者等候，減少醫生加班成本，有待進一步研究。

[1] Lindley DV.The theory of queues with asingle server[J].Math Proc Cambridge,1952,48(2):277-289.

[2] 國家衛生和計劃生育委員會.衛生部關于在公立醫院施行預約診療服務工作的意見：衛醫管發[2009]95號[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s9514/200910/43105.shtml.

[3] 國務院辦公廳.國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見:國辦發[2015]70號[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[4] 上海市衛生和計劃生育委員會.關于加強本市公立醫療機構預約診療服務管理工作的通知:滬衛計醫[2016]010號[EB/OL].http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1504/u1ai138786.html.

[5] Muthuraman K,Lawley M.A stochastic overbooking model for outpatient clinical scheduling with no-shows[J].IIE Transactions,2008,40(9):820-837.

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