肺炎克雷伯菌臨床分布特征及耐藥性變遷

陳艷慧，胡龍華，鐘橋石，杭亞平，俞鳳，張黎明，張楠，胡曉彥

(南昌大學第二附屬醫院檢驗科，江西醫學檢驗重點實驗室，江西 南昌 330006)

隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株的不斷增多，尤其是多重耐藥菌、廣泛耐藥菌以及耐碳青霉烯類菌的不斷增加給臨床抗感染治療帶來了極大的挑戰，能否有效地控制感染仍是當今社會面臨的公共衛生挑戰。肺炎克雷伯菌是臨床常見分離菌，也是醫院感染的重點監控菌，易引起基礎疾病重、免疫力低下、接受侵入性操作患者感染。過往碳青霉烯類抗菌藥物是治療其感染最有效的抗菌藥物，然而近幾年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(Carbapenem－resistant Klebsiella pneumonia，CRKP)增長尤為顯著，臨床醫生對其引起感染的治療常感到非常棘手，是目前國內外學習會議上的重要議題[1]。因此，加強肺炎克雷伯菌耐藥性監測及掌握本地區該菌分布特征及耐藥性變遷，對指導臨床合理應用抗菌藥物及制訂合理有效的防治策略具有十分重要的意義。為此，我們對2013年－2016年我院分離肺炎克雷伯菌的分布構成及耐藥性變化進行回顧性分析，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2013年1月1日至2016年12月31日南昌大學第二附屬醫院各類標本 （痰液、血液、尿液、傷口分泌物、無菌體液等)培養中分離獲得的肺炎克雷伯菌，排除同一患者相同部位重復菌株。

1.2 培養基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗用Mueller－Hinton（M－H）瓊脂，所有抗菌藥物紙片和MH瓊脂均為英國OXOID公司產品。替加環素E－test條為法國Bio－Merieux公司產品。

1.3 菌株鑒定和藥敏試驗 所有菌株均采用法國Bio－Merieux 公司 Vitek－2compact全自動微生物分析儀或API鑒定系統。采用自動化儀器法進行藥敏試驗，判讀標準參照當年CLSI文件。E－test檢測肺炎克雷伯菌對替加環素的MIC，判斷標準參照美國FDA文件[2]。質控菌：大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4 統計分析 試驗結果采用WHONET 5.6軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 肺炎克雷伯菌的檢出情況、標本來源及科室分布 2013年－2016年我院共分離到肺炎克雷伯菌1919株，其檢出率分別占當年腸桿菌科細菌的26.2%(405/1548)、31.0%(512/1651)、29.2%(450/1541)和34.7%(552/1591)。兒童患者檢出率均＜1.5%，絕大多數分離自成人患者。

菌株主要分離自痰液 45.6%（875/1919），血液14.6%(280/1919)、尿 液 14.2%(272/1919)和 傷 口 分泌物標本13.1%(251/1919)，少部分來源于其他無菌體液和膽汁等標本。4年間血液中分離的肺炎克雷伯菌數量分別為53株、63株、79株和85株。

4年間我院檢出的肺炎克雷伯菌門急診僅占3.0%左右，絕大多數分離自住院患者，排名前4的科室依次為 ICU(15.4%)、神經外科(13.9%)、肝膽外科(8.9%)、呼吸內科(8.0%)。 ICU 近 4 年所占比率分別為 11.6%、12.7%、17.4%和 17.2%。

2.2 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥的耐藥性 肺炎克雷伯菌對甘氨酰環素類（替加環素）和碳青霉烯類（亞胺培南）耐藥率最低，其次為哌拉西林－他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦、氨基糖苷類均小于30.0%。對第一至四代頭孢菌素類抗生素的耐藥率波動在 17.0%－54.3%。其中近 4年耐藥率上升幅度大于10.0%的抗菌藥物有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦、氨曲南、亞胺培南、環丙沙星、左氧氟沙星、磺胺甲噁唑，見表1。

表1 2013年-2016年我院肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥的耐藥率(%)

2.3 肺炎克雷伯菌產ESBLs的檢出率、藥敏以及ICU和非ICU肺炎克雷伯菌的耐藥率 2013年－2016年產ESBLs的肺炎克雷伯菌的檢出率依次為27.4%(111/405)，25.6%(131/512)、30.9%(139/450)和24.3%(134/552)。 產 ESBLs株對酶抑制劑（除外哌拉西林－他唑巴坦）、頭霉素類（頭孢替坦）、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物和甲氧芐啶－磺胺甲噁唑的耐藥率高于非產ESBLs株。ICU分離肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥率明顯高于非ICU，且多數大于 30.0%，見表 2。

2.4 MDR－KP、耐亞胺培南肺炎克雷伯菌(Imipenem－resistant K.pneumonia IR－KP)的檢出百分率以及亞胺培南年平均MIC值 近4年多重耐藥肺炎克雷伯菌檢出率分別為 43.00%(174/405)、43.80%(224/512)、45.10%(203/450)和 47.60%(263/552)。 耐亞胺培南肺炎克雷伯菌 （IR－KP）檢出率分別為10.5%、13.6%、13.8%和 22.5%。 4 年間亞胺培南年平均 MIC 值都在其折點(S＜=1，R＞=4）之間，分別為1.320μg/ml、1.477μg/ml、1.461μg/ml 和 1.860μg/ml。 見圖 1。

表2 產ESBLs肺炎克雷伯菌以及ICU和非ICU肺炎克雷伯菌的耐藥率(%)

圖1 2013年-2016年我院MDR-KP、IR-KP的檢出百分率 (%)以及亞胺培南年平均MIC值(μg/ml)

3 討論

近年來，由于廣譜抗生素的大量使用，導致多重耐藥、廣泛耐藥、碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的不斷產生，甚至出現高黏液表型的高毒力肺炎克雷伯菌 （high－virulence k.Pneumoniae hvKP）感染，可介導菌體逃逸或抵抗宿主的免疫殺傷作用，從而引起嚴重的侵襲性感染和高致死率[3]。

2013年－2016年4年間我院共分離非重復肺炎克雷伯菌1919株，分離率總體呈增長趨勢，分別占當年腸桿菌的 26.2%、31.0%、29.2%和 34.7%，前3年均小于CHINET細菌耐藥性監測數據[4－6](32.0%、31.3%和 32.7%)。 肺炎克雷伯菌作為臨床分離率排第2位的細菌，是腸桿菌科中對人致病性較強的重要條件致病菌和醫源性感染菌，極易導致年老、抵抗力低下、住院時間長、基礎疾病重、接受侵入性操作的患者感染，可引起嚴重的肺部感染、腹腔感染、泌尿道感染、血流感染等，且在院內感染的敗血癥中，其致死率較高[7]。

我院肺炎克雷伯菌分離來源4年間變化不大，以痰液標本為主，占45.6%，表明肺炎克雷伯菌是引起呼吸道感染的主要病原菌。血液中分離肺炎克雷伯菌的數量逐年增多(53株、63株、79株和85株)，可能與我院逐步加強了血培養的送檢力度，堅持雙側雙瓶送檢原則有關。近年來，肺炎克雷伯菌血流感染已成為醫院感染的重要問題，患者常死于中毒性休克或呼吸衰竭，病情兇險[8]。科室分布絕大多數分離自住院患者，以內科病房為主，且ICU逐年增多位居第一(15.4%)，與該科室的患者基礎疾病重，接受侵入性操作以及長期、大量使用廣譜抗菌藥物以及醫患間頻繁接觸增加了院內交叉感染的危險性[9]。因此我院醫護人員應做好ICU病房環境、侵入性操作器械以及預防性使用抗菌藥物的管理。

近4年來我院肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率均有增長趨勢，對一代頭孢耐藥率最高達50.0%，對頭孢曲松的耐藥率逐年升高(39.1%、40.6%、46.7%和 46.6%)，與江西地區平均水平相比略低，但高于全國細菌耐藥監測報告水平[10，11]，這可能與我院對頭孢曲松的使用頻度較高有關。β－內酰胺酶抑制劑的耐藥率相差較大，他唑巴坦酶抑制劑作用效果優于舒巴坦酶抑制劑。自我院引入替加環素以來，其耐藥率迅速上升，高達6.1%，與2011年全球調查報告[12]碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌對替加環素耐藥率（2.0%）相比差異較大。

4年中產ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率依次為 27.4% 、25.6% 、30.9% 和 24.3% ， 前 3 年 與CHINET 細菌耐藥性監測數據[4－6]（31.8%、29.9%和27.4%）相比變化不大。產ESBLs株對大多數青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和甲氧芐啶－磺胺甲噁唑的耐藥率高于非產ESBLs株。各地區因抗菌藥物使用頻度不同，ESBLs的亞型呈現出顯著的地域性分布，我國以CTX－M型最常見，研究我院產ESBLs肺炎克雷伯菌基因提示主要以CTX-M-14和SHV-12基因為主[13]。

圖1顯示我院多重耐藥肺炎克雷伯菌上升緩慢，年平均升高為1.5%。碳青霉烯類抗生素曾作為治療MDR-KP感染最有效的藥物，但CRKP在世界各地已出現小范圍流行，以KPC-2基因檢出率最高，自攜帶blaNDM-1基因的肺炎克雷伯菌首次在印度報告以來[14]，我國各個地方陸續出現報道。我院肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率大幅上升(10.5%、13.6%、13.8%、22.5%)，令人可怕的是，2016年耐藥率增長明顯，且高于CHINET細菌耐藥性監測數據[4-6]，同樣高于全國細菌耐藥監測報告水平和江西地區平均水平[10，11]。更令人驚訝的是，肺炎克雷伯菌對亞胺培南年平均MIC值總體呈右移趨勢，與亞胺培南耐藥率統計相比，更能反應我院分離的肺炎克雷伯菌對該抗生素耐藥性增強，耐藥趨勢未得到很好控制。肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率變化與亞胺培南消耗量呈正相關[15]，故這可能與我院亞胺培南的消耗量相對更高有關，對此臨床應限制亞胺培南用量，以達到臨床療效的同時減緩耐藥菌的形成速度。

綜上所述，2013年-2016年我院肺炎克雷伯菌分離率逐年增多，感染部位分布較廣，下呼吸道和血流是其主要感染部位，感染科室分布變化不大。對常見抗菌藥耐藥性嚴重，特別是對亞胺培南耐藥率增長明顯，且有繼續上升傾向。因此，感染控制部門應繼續加強耐藥性監測，掌握肺炎克雷伯菌耐藥性變遷規律，進行流行病學調查，了解其傳播規律，合理選擇抗生素，避免其耐藥性的進一步蔓延。

[1]劉衍伶，鄧林強，胡龍華，等.耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌耐藥機制及呼吸機相關性感染的流行病學分析[J].中國臨床藥理學與治療學，2015，20(10)：1137-1143.

[2]王輝，俞云松，王明貴，等.替加環素體外藥敏試驗操作規程專家共識[J].中華檢驗醫學雜志，2013，36(7)：584-587.

[3]Siu LK，Fung CP，Chang FY，et al.Molecular typing and virulence analysis of serotype K1 Klebsiella pneumoniae strains isolated from liver abscess patients and stool samples from noninfectious subjects in Hong Kong，Singapore，and Taiwan[J].J Clin Microbiol，2011，49(11)：3761-3765.

[4]胡付品，朱德妹，汪復，等.2013年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2014，(5)：365-374.

[5]胡付品，朱德妹，汪復，等.2014年CHINET中國細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2015，(5)：401-410.

[6]胡付品，朱德妹，汪復，等.2015年CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2016，16(6)：685-694.

[7]毛文煒，周華，楊青，等.耐亞胺培南肺炎克雷伯菌腹腔感染患者的臨床特征及預后[J].中國微生態學雜志，2017，(2)：166-170.

[8]王蓮慧，魏丹丹，劉洋，等.血流感染中肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫學，2016，(1)：27-28，33.

[9]梁麗霞，岑麗蓮，賴漢瑜，等.311株肺炎克雷伯菌感染分布及耐藥分析[J].實驗與檢驗醫學，2016，34(3)：375-376.

[10]國家衛生計生委合理用藥專家委員會全國細菌耐藥監測網.2014年全國細菌耐藥監測報告[J].中國執業藥師，2016，(2)：3-8.

[11]全國細菌耐藥監測網國家衛生計生委合理用藥專家委員會.2015年全國細菌耐藥監測報告[J].中國執業藥師，2016，(3)：3-8.

[12]Sader HS，Flamm RK，Jones RN.Tigecycline activity tested against antimicrobial resistant surveillance subsets of clinical bacteria collected worldwide(2011)[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2013，76(2)：217-221.

[13]胡龍華，余方友，熊建球，等.肺炎克雷伯菌臨床分離株產廣譜和超廣譜β-內酰胺酶的基因型研究 [J].中國抗生素雜志，2009，34(6)：372-375.

[14]Yong D，Toleman MA，Giske CG，et al.Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene，bla(NDM-1)，and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India[J].Antimicrob Agents Chemother，2009，53(12)：5046-5054.

[15]吳芳，劉祖德，程志英.我院碳青霉烯類藥物使用量與肺炎克雷伯菌耐藥相關性分析[J].中國藥房，2015(26)：3660-3662.