EMT合并不孕患者AcrAb、Sp17Ab、CA125水平與術后妊娠結局的關系

郭新穎，郭華峰

(鄭州市婦幼保健院婦產科，河南 鄭州 450000)

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）的發生，不僅可以導致患者痛經、月經紊亂等臨床癥狀的出現，同時可以增加不孕的發生風險。流行病學研究顯示，EMT合并不孕的發生率可達234－445/10萬人左右[1，2]。在探討EMT合并不孕的發生機制的過程中發現，自身免疫性因子的紊亂是促進患者不孕的重要因素。自身免疫性抗體、精子相關特異性蛋白抗體等因素的變化，能夠干預頂體反應、透明帶的形成及受精卵的著床等生理過程，導致不孕的發生[3]。頂體蛋白酶抗體（acrosin antibodies，AcrAb）、精子蛋白 17 抗體（sperm protein 17 antibody，Sp17Ab） 及血清糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）等，能夠干擾精子功能、影響受精卵的結合等，增加免疫性損傷導致的不孕等臨床結局的發生[4，5]。為了進一步揭示 AcrAb、Sp17Ab、CA125水平在EMT合并不孕患者中的異常表達及其與患者病情的關系，從而為改善生殖臨床結局提供參考，本次研究選取我院手術治療的EMT患者142例，研究了相關指標的變化，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院手術治療的EMT患者142例，收治時間2013年5月－2016年4月，年齡25～41 歲，平均 32.6±3.9 歲，不孕年限 3～9 年，平均5.6±2.2 年，依據美國生育協會（AFS）1997 年修正的分期標準：Ⅱ期31例、Ⅲ期58例、Ⅳ期53例；術后 3 個月患者身體質量指數 （BMI）22.6±2.2kg/m2；術后隨訪12個月，成功自然妊娠74例、未能成功自然妊娠68例。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴患者年齡25～41歲；⑵具有正常性生活及妊娠愿望，不孕年限≥1年；⑶EMT的診斷及分期標準參考美國生育協會 （AFS）1997年修正的診斷及分期標準；⑷所有MET患者均在我院實施手術治療；⑸AFS分期：Ⅱ期～Ⅳ期；⑹本研究獲得研究對象的知情同意及醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2.2 排除標準 ⑴子宮肌瘤等其他婦科腫瘤疾病；⑵既往具有其他病因導致的子宮手術史；⑶伴有甲狀腺功能疾病、多囊卵巢綜合征等其他不孕因素；⑷因男性腎盂功能障礙導致的不孕。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，常規腹部消毒鋪單，連續硬膜外麻醉，采用腹直肌縱切口，進腹后血管鉗夾持兩側附件，觀察子宮內膜異位癥的病灶部位，累及范圍，采用鈍性分離粘連帶，對于邊界明顯的異位癥病灶進行切除，采用電凝止血，2－0的微喬線縫合，術后給予常規抗生素預防感染，并定期復查超聲。

1.4 指標檢測方法 采集空腹靜脈血約5ml并分作兩份，一份自然抗凝后以3000r/min離心10min，取上清液采用酶聯免疫吸附法測定血清中AcrAb、Sp17Ab水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內，加入CA125檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測CA125水平，試劑盒購自上海奧普生物醫藥有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5 統計學方法 統計軟件采用SPSS 16.0，采用均數±標準差（±s）進行統計描述，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；多因素分析法采用Logistic回歸分析法；P值＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同自然妊娠結局患者的一般資料比較 成功妊娠患者與妊娠失敗患者的年齡、不孕年限、AFS分期、BMI比較，差異均不具有統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

2.2 不同自然妊娠結局患者的血漿中 AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平比較 手術前，成功妊娠患者與妊娠失敗患者的血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平比較，差異均不具有統計學意義（P＞0.05）；手術后 3 個月復查，妊娠成功組的血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平顯著的低于妊娠失敗組患者（P＜0.05），兩組患者術后的血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平較本組術前均顯著的降低（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平與EMT患者術后自然妊娠結局的多因素分析 以患者手術后1年隨訪結果是否成功自然妊娠作為因變量，血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平作為自變量進行Logistic多因素分析，結果顯示：血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平升高是EMT患者手術后自然妊娠失敗的獨立危險因素（OR 值分別為 1.885，1.527，1.309，P＜0.05）。 見表3。

3 討論

EMT可以導致患者繼發性不孕的發生，其機制主要考慮與自身免疫性反應、炎癥反應因子的激活，或者長期的盆腔內臟器的破壞及粘連等因素有關。輸卵管攝取卵子的障礙、輸卵管阻塞或者宮腔內的子宮內膜微環境的變化等，均可以導致EMT合并不孕的發生[6，7]。近年來基礎理論方面的研究顯示免疫因素是促進EMT合并不孕發生的核心因素，特別是在重度EMT患者中，免疫性抗體產生導致的頂體反應、卵子的成熟、精子的功能、受精卵的結合及著床等生理過程異常，促進EMT合并不孕的發生[8，9]。

表1 不同自然妊娠結局患者的一般資料比較

表2 不同自然妊娠結局患者的血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平比較（±s）

表2 不同自然妊娠結局患者的血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平比較（±s）

注：與本組術前比較 *P＜0.05。

組別 n成功妊娠組妊娠失敗組t值P值7 4 6 8 A c r A b（μ g/L）S p 1 7 A b（μ g/L）C A 1 2 5（k U/L）術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月2.2 3±0.6 5 2.4 0±0.5 9 1.6 2 7 0.1 0 6 1.5 5±0.3 7*1.8 4±0.3 2*4.9 7 5＜0.0 0 1 5.2 0±1.6 3 5.4 1±1.8 3 0.7 2 3 0.4 7 1 3.1 4±0.6 1*3.8 3±0.8 2*5.7 1 9＜0.0 0 1 8 2.6±2 2.0 8 7.1±2 6.9 1.0 9 4 0.2 7 5 2 4.1±1 0.2*3 6.9±1 1.8*6.9 3 0＜0.0 0 1

表3 血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平與患者自然妊娠結局的多因素分析

CA125是影響子宮內膜異位癥腺體活性的重要糖蛋白，其可以通過結合糖蛋白受體促進體內CD4T淋巴細胞免疫活性的異常活化，促進自然殺傷性T淋巴細胞的細胞毒性作用，增加其對于受精卵的損傷，影響到受精卵的遷移及種植；Sp17作為特異性較高的睪丸特異性相關蛋白，其對于透明帶的溶解作用及對于絲氨酸蛋白酶的激活作用，可以為受精卵的結合頂體反應提供前體，而Sp17Ab可以通過激活相關蛋白酶，促進Sp17的溶解，增加Sp17與配體的非可逆性結合程度，導致透明帶水解障礙，卵黃囊及卵細胞的難以結合，增加了不孕的發生風險[10，11]；AcrAb不僅可以影響到受精過程，同時可以影響到頂體素蛋白的活化，增加自身免疫性復合物的沉積，促進自身免疫損傷及炎癥因子的激活，增加單核細胞或者巨噬細胞對于受精卵的浸潤，導致胚胎發育不良[12]。部分研究揭示了AcrAb或者SP17等在不孕癥患者體內的異常表達，認為相關指標的高表達是促進復發性流產或者不孕的重要風險，但缺乏對于AcrAb等指標在圍手術期過程中的動態變化分析。

本次研究發現不孕的時間、AFS分期或者體重指數等，均不會影響不孕的發生，但也有部分研究認為AFS分期的差異可能對于不孕的發生具有直接的關系，認為AFS分期越晚、盆腔粘連越為嚴重，異位癥病灶的機化越為明顯，不孕的發生風險越高，這與本次研究的結論存在一定的差別，這主要考慮與AFS分期的分布差異、不孕的既往治療病史或者EMT患者自身免疫因子紊亂程度的差別有關。手術治療后患者血清中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平均明顯的下降，提示手術治療能夠改善患者的自身免疫性抗體的上調，抑制過度抗體上升導致的免疫復合物的沉積，改善免疫平衡，這主要與手術治療對于異位癥病灶的清除作用有關，而在成功妊娠組患者血清中，AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平可較失敗組進一步下降，提示相關指標與妊娠結局具有密切的關系，這可以從下列幾個方面進行理解[13，14]：⑴AcrAb的下降能夠改善頂體反應過程中溶酶體酶的激活程度，促進溶酶體對于透明帶的溶解，為精子的遷移及卵子的結合提供條件；⑵Sp17Ab的下降，降低了treg T淋巴細胞激活導致的自然性淋巴細胞免疫損傷，保護受精卵分裂、成熟、分化，并為改善子宮內膜的容受性提供前體；⑶CA125的下降則可以提示子宮內膜異位癥腺體細胞的破壞、出血等的改善。Bouet P等[15]研究者探討了部分重度EMT患者的不孕發生機制，認為AcrAb、Sp17Ab等上升導致的精子抗原抗體活性的改變是提高睪丸特異性蛋白的免疫原性、促進免疫損傷的重要因素。危險因素分析也可以發現，血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平升高是EMT患者手術后自然妊娠失敗的獨立危險因素，臨床上對于EMT術后合并有不孕高危因素時，應通過隨訪血清中相關指標的變化，進而評估EMT患者不孕的風險，并及時臨床干預，必要時可以通過免疫調節劑類藥物改善臨床結局。

綜上所述，EMT合并不孕患者手術后血漿中AcrAb、Sp17Ab及血清CA125水平較術前顯著降低，且與患者術后成功自然妊娠關系密切。

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