重慶地區高血壓合并ASCVD患者的門診血壓達標相關因素分析

唐勝欣，郝政燾，溫盛燕，佘 強（重慶醫科大學附屬第二醫院心血管內科，重慶400000）

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）已成為21世紀人類生命的“殺手”之一，嚴重影響人們的健康和生活質量。ASCVD已成為中國人死亡的主要病因，其中高血壓是第一危險因素[1]，其是冠心病、腦卒中的獨立危險因素[2]。國外研究也表明，高血壓被認為是冠心病風險中最重要的危險因素之一[3]。心血管疾病流行病學研究調查發現其致死率高居第2位，僅次于惡性腫瘤，且預后效果差，給社會及患者家庭造成嚴重的經濟負擔，并且這樣的情況有惡化的趨勢[4]。我國第三次高血壓抽樣調查顯示，高血壓患病率呈明顯上升趨勢，心腦血管疾病的發生和死亡一半以上與高血壓有關，控制高血壓是防治心腦血管疾病的關鍵[5]。本文旨在分析合并ASCVD的高血壓患者血壓控制情況及其相關危險因素，從而指導患者更加科學、合理地治療和延緩此類疾病的發生、發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6—12月重慶市周邊區縣二級醫院門診看病患者1242例，納入標準：（1）年齡大于18歲，有自我行為能力，無溝通障礙，自愿接受調查；（2）所有患者高血壓標準按照2010年中國高血壓防治指南診斷標準，收縮壓大于或等于140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓大于或等于 90 mm Hg）[6]；（3）既往在縣級及以上醫院確診合并有ASCVD者。本調查問卷中ASCVD包含以下幾種疾病：（1）急性冠狀動脈綜合征；（2）心肌梗死病史；（3）穩定或不穩定型心絞痛；（4）冠狀動脈血管重建術；（5）動脈粥樣硬化源性的卒中和短暫性腦缺血發作；（6）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病。

1.2 方法 采用橫斷面調查方法，地點設在各個二級醫院的門診診室，經由統一培訓并考核合格的臨床醫生對符合納入標準的研究對象進行問卷調查，了解調查對象的一般情況、血壓情況、高血壓用藥、既往史、家族史、飲食咸淡、煙酒史、依從性、服藥規律、家庭自測血壓情況及高血壓相關知識等情況。本次調查嚴格按照高血壓調查研究方案執行，參與調查的工作人員均進行過專業培訓，標準統一，保證了此次調查結果的可靠性。在調查期間，各單位門診醫生給予了大力支持和幫助，并做好了宣教工作。

1.3 統計學處理 采用Excel2007軟件對數據進行錄入，建立數據庫，然后將數據轉入SPSS19.0統計軟件進行分析，以血壓控制是否達標作為因變量，各種影響因素作為自變量，采用χ2檢驗分析篩查出P＜0.05的相關因素，再采用多因素logistic回歸分析篩查出獨立影響因素。

2 結 果

2.1 調查對象一般情況 在重慶市及周邊展開調查的24家二級單位，共計統計有效問卷1242份，合并AS?CVD的高血壓患者1242例，獲得以下基本數據：男656例（53.6%），女 569例（46.4%）；年齡小于 60歲179例（14.5%），≥60歲1056例（85.5%）；文化程度在小學及以下水平者618例（53.6%），初高中水平者484例（41.9%），大學及以上學歷者52例（4.5%）；體重指數18～24 kg/m2者 780例（64.8%），體重指數大于 24 kg/m2或小于18 kg/m2者423例（35.2%）；高血壓1級34例（2.8%），高血壓2級262例（21.6%），高血壓3級917例（75.6%）；吸煙者 428例（34.9%），未吸煙者 800例（65.1%）；飲食咸者993例（81.3%），飲食清淡者229例（18.7%）；飲酒者 536例（43.7%），不飲酒者 691例（56.3%）；規律鍛煉者699例（64.8%），不規律鍛煉者380例（35.2%）；睡眠質量差者 1001例（83.4%），睡眠質量好者199例（16.6%）；服藥依從性差者721例（59.4%），服藥依從性好者492例（40.6%）；定期門診隨訪者611例（52.3%），未定期隨訪者522例（47.7%）；進行家庭自測血壓776例（62.5%）；未進行家庭自測血壓者466例（37.5%）；門診血壓達標患者606例（53.6%），門診血壓未達標者524例（46.4%）；有醫保診療患者1160例（96.9%），無醫保診療患者37例（3.1%）。

表1 合并ASCVD的高血壓患者門診血壓達標的相關因素分析

2.2 高血壓患者的合并癥和并發癥 從符合條件的1242例有效問卷中匯總數據，結果顯示，合并ASCVD的高血壓患者中，合并高血脂504例（40.6%），合并糖尿病324例（26.1%）。出現心臟增大和肥厚385例（31.0%）、頸動脈內膜中層增厚和頸動脈斑塊228例（18.4%）、蛋白尿 80例（6.4%）、心力衰竭 100例（8.1%）。1242例合并ASCVD的高血壓患者中，冠心病患者875例（70.5%），心肌梗死患者146例（11.8%），腦卒中患者471例（37.9%）。

2.3 藥物服用情況 1242例患者中，服用降壓藥物者1004例（80.8%），未服用藥物者 238例（19.2%）。其中服用鈣離子通道阻滯劑（CCB）的高血壓患者最多[69.7%（700/1004）]，其次為血管緊張素受體拮抗劑（ARB）[28.9%（290/1004）]、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）[28.2%（283/1004）]，服用 β 受體阻滯劑和利尿劑的人較少，分別占13.1%（163/1004）、9.1%（91/1004）。在服藥的1004例患者中，聯合用藥者448例（44.6%），其中CCB的聯合用藥者占所有服用CCB患者的53.6%，ARB的聯合用藥者占所有服用ARB患者的67.6%，ACEI的聯合用藥者占所有服用ACEI患者的67.1%，β受體阻滯劑的聯合用藥者占所有服用β受體阻滯劑患者的79.1%，利尿劑的聯合用藥者占所有服用利尿劑患者的89.0%。

2.4 影響高血壓合并ASCVD門診血壓達標的單因素分析 此次調查問卷中，將合并ASCVD的高血壓患者分為2組：門診血壓達標組與門診血壓不達標組，對可能影響高血壓合并ASCVD門診血壓控制情況的因素進行分析，結果顯示，年齡、文化程度、是否鍛煉、有無頸動脈內膜中層增厚和頸動脈斑塊、有無心力衰竭、是否服用藥物CCB、藥物β受體阻滯劑、是否定期隨訪、是否進行家庭自測血壓對高血壓合并ASCVD門診血壓達標情況影響具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.5 多因素分析 采用多元logistic回歸模型分析，將門診血壓控制達標/不達標設為因變量，上述χ2檢驗中有統計學意義的因素設為自變量，納入方法采用逐步納入法，保留于方程的統計學顯著水平為P≤0.05，結果顯示，年齡、文化程度、CCB、β受體阻滯劑、家庭自測血壓為高血壓合并ASCVD患者門診血壓達標的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 合并ASCVD的高血壓患者門診血壓達標情況獨立影響因素分析

3 討 論

目前多項研究均已證實，高血壓與ASCVD二者相互促進、相互影響，高血壓控制的好壞直接影響ASCVD疾病的發生及發展，而ASCVD的發生、發展也可影響血壓的合理控制。合并ASCVD的高血壓患者，其治療的主要目的是緩解心絞痛癥狀、延緩心腦血管疾病的進展和預防心腦血管意外事件的發生。無論是單純收縮期高血壓還是收縮期和舒張期高血壓，降壓治療對患者降低心腦血管疾病的發病和死亡都是有益的[7?8]。

本調查中，合并ASCVD的高血壓患者門診血壓達標占比53.6%，仍遠低于對疾病控制的要求。目前我國血壓的監測以診室血壓為主。診室血壓重復性差，受醫務人員、環境、患者精神的因素影響，故不能全面反映患者血壓波動情況，而此時家庭自測血壓就顯得尤為重要，考慮行家庭自測血壓是門診血壓達標的獨立影響因素，故家庭自測血壓更能真實反映患者血壓控制情況。本次調查顯示重慶地區家庭自測血壓人數占患病總人數的62.5%，還有很大的上升空間，可加強宣教工作。

本調查結果顯示，文化程度高的患者血壓控制率高。在不同文化程度的患者中，具有高中及以上文化程度者對相關高血壓衛生知識的知曉情況高于高中以下文化程度者。國內外有研究也認為較低的高血壓知曉率與文化程度低、醫療條件差、接受教育的機會少密切相關[9?10]。提示，提高人群的文化程度，加強健康教育活動，提高衛生知識水平，將高血壓的管理變成自覺行為，對預防高血壓及降低心腦血管并發癥有積極的意義。

本調查結果顯示，高齡患者較低齡患者血壓控制好，因本調查主要研究高血壓合并ASCVD患者的血壓水平，該類高齡患者的預后較低齡高血壓患者要差，故會更加重視自身健康，依從性較低齡患者要明顯升高，故高齡患者血壓控制水平較好。我國作為人口大國，而且馬上將步入老齡化社會，老年人占人群比例隨時間推移會越來越高，關注老年人血壓情況已經刻不容緩，盡量做到早發現、早干預、早控制，盡量減少并發癥的發生。

本調查結果顯示，服用β受體阻滯劑的患者，血壓達標率高。β受體阻滯劑作為冠心病的二級預防用藥，目前已證實，若無禁忌證的心肌梗死后患者使用β受體阻滯劑，可明顯降低心肌梗死復發率、改善心功能和減少猝死的發生，可減少高血壓的并發癥，如卒中、腎功能損害和眼底病變等，所以對合并ASCVD的高血壓患者合理服用β受體阻滯劑能更有效地控制血壓水平。本調查1242例患者中，僅163例患者服用β受體阻滯劑，這提示目前疾病的預防與治療仍存在不合理用藥可能，仍需進一步提高醫務人員的診療水平。

本調查結果顯示，行家庭自測血壓患者的血壓控制情況較未行家庭自測血壓患者要好，行家庭自測血壓患者對自己的血壓情況有清楚的認識，當血壓控制失衡時會自覺進醫院或自行調節用藥加強控制，故血壓控制情況要好。因此，加強高血壓患者行家庭自測血壓的宣教是高血壓控制積極而有效的措施。

高血壓的治療是一個長期過程，以患者為核心，包括醫生、家庭、社區在內的全方位管理更有利于血壓的控制[11]。加強對高血壓患者的健康教育，指導患者改變不良生活方式、控制危險因素、提高治療的依從性、提高降壓達標率，以達到防治ASCVD的效果。

本研究存在的不足：本流行病學調查采用橫斷面調查，故對患者血壓控制的真實情況不能正確地反映。而且只調查重慶地區，未與全國其他地區相比較，不能完全反映我國高血壓合并ASCVD患者的血壓控制情況。

[1] 中國高血壓基層管理指南修訂委員會.中國高血壓基層管理指南（2014 修訂版）[J].中華健康管理學雜志，2015，9（1）：10?30.

[2] 劉君，萬云高，孫志媛，等.同型半胱氨酸與心腦血管疾病相關性研究進展[J].中華臨床醫師雜志，2012，6（1）：116?120.

[3]LEWINGTON S，CLARKE R，QIZILBASH N，et al.Age?specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality：a meta?analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies[J].Lancet 2002，360（9349）：1903?1913.

[4] 黨連生，徐燕，劉美玲，等.BNP水平與原發性高血壓嚴重程度相關性研究[J].現代預防醫學，2012，39（6）：1558?1561.

[5] 遲東升，劉伊麗，王鵬，等.超聲心動圖觀察左心室肥厚對高血壓心肌微血管病變的價值[J].第一軍醫大學學報，2003，23（7）：702?705.

[6] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：579?615.

[7] 寧觀林，李冬華，吳世東.兩種降壓藥聯合應用治療原發性高血壓的療效分析[J].河北醫學，2010，16（7）：835?837.

[8] 高血壓聯盟（中國），國家心血管病中心，中華醫學會心血管病學分會，等.中國高血壓患者教育指南[J].中華高血壓雜志，2013，21（11）：1123?1146.

[9]HU G，BARENGO NC，TUOMILEHTO J，et al.Relationship of physical activity and body mass index to the risk of hypertension a prospective study in Finland[J].Hypertension，2004，43（1）：25?30.

[10]方今女，崔蘭，崔蓮花，等.農村地區高血壓相關知識及其危險因素的基線調查[J].延邊大學醫學學報，2002，25（2）：110?113.

[11]MANCIA G，FAGARD R，NARKIEWICZ K，et al.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension：the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension（ESH）and of the European Society of Cardiology（ESC）[J].J Hypertens，2013，31（7）：1281?1357.