超聲內鏡在異位胰腺診斷中的價值與分析*

聶丹丹，王 烜（西南醫科大學附屬醫院消化內科，四川瀘州646000）

異位胰腺也稱副胰腺或迷走胰腺，臨床較少見，是正常胰腺位置以外生長的孤立胰腺組織，與正常胰腺本身沒有血管和解剖聯系。多數病例沒有癥狀，少部分病例可并發炎癥、梗阻、潰瘍、出血或惡變[1]。它們常常在普通內鏡下發現，表現為黏膜下隆起型病變，但常規內鏡很難對其性質做出判斷，與其他黏膜下病變，如脂肪瘤、間質瘤、囊腫等鑒別困難。超聲內鏡檢查（EUS）根據病灶的起源層次、回聲類型可以判斷其性質，明確病變的范圍、周圍情況，從而指導內鏡下治療方案的選擇[2]。本組研究通過回顧本院經EUS診斷異位胰腺的病例資料，并與病理診斷相比較，討論EUS在異位胰腺診斷中的價值，分析異位胰腺的聲像學特征，提高異位胰腺的診斷準確率。

表2 EUS診斷與病理診斷比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月至2017年7月本院經EUS診斷為異位胰腺46例患者的病例資料，記錄病變的大小、位置、回聲情況、范圍，回顧性分析異位胰腺的聲像學特征。

1.2 儀器與方法 胃鏡（OLYMPUS GIF?Q260、CV?260SL），超聲內鏡（OLYMPUS EU?ME1）、超聲探頭UM?3R（頻率 20 MHz）、UM?DP12?25R（頻率 12 MHz）。消化道黏膜下病變的EUS均由本院消化內科副高級以上醫生完成，他們有豐富的經驗和熟練的內鏡操作技術。上消化道檢查患者需禁食12 h以上，先用常規內鏡檢查，確定病灶部位，吸盡胃內黏液與食物殘渣，從內鏡活檢孔往內注入脫氣水，使病變浸泡在液體中。然后經活檢孔將探頭伸至病變處進行掃描。觀察EUS圖像，記錄病灶的位置、形態、大小、起源、邊界及回聲類型，并對病例性質做出初步判斷。46例病灶均獲得病理學證實，比較EUS結果與病理結果的符合率。

2 結 果

2.1 EUS結果 46例異位胰腺患者中男30例（65%），女 16例（35%）；年齡 27～72歲，平均（45.7±10.5）歲，經EUS測得長徑為 0.3～2.3 cm，平均（0.9±0.4）cm。病灶位于胃竇者33例，胃體2例，十二指腸11例。內鏡下26例病灶頂端可見臍樣凹陷，20例病灶表面黏膜光滑。EUS下異位胰腺以高回聲為主（28/46），內部回聲不均勻（39/46），29例病灶內部可見管道樣結構。大部分邊界清楚，起源于黏膜下層者多見（35/46）。

2.2 病理結果 本研究最終以病理與免疫組織化學結果作為“金標準”，46例病例均獲得病理和免疫組織化學檢查明確診斷。經EUS檢查的診斷與病理結果相符的病例為38例，誤診8例，診斷準確率為83%。混淆的病變包括脂肪瘤、肌層黏膜異位癥、間質瘤、增生性息肉。異位胰腺EUS下特點見表1。EUS診斷與病理結果的比較見表2。

3 討 論

異位胰腺是黏膜下隆起性病變之一，是一種先天發育畸形，在1729年由JEAN?SCHULTZ首次報道[3]。其發病機制目前尚不清楚，可能是胰腺原基與胚胎原腸粘連或穿透原腸壁，并隨原腸旋轉而分布于各個異常部位，也可能是內胚層異向分化的結果。異位胰腺可以分布于消化道的任一部位，主要是胃（通常在大彎側）、十二指腸、空腸。少見的位置有膽總管、十二指腸乳頭部、回腸、肝、肺、大網膜、結腸、食管等[4]。本研究中，71.3%的異位胰腺位于胃竇，與PARK等[5]報道相似。ZHANG等[4]報道異位胰腺可發生在任一年齡段，以男性多見，本研究中男性異位胰腺病例占65%，與該文獻報道結果相似。大部分異位胰腺患者沒有臨床癥狀，是在普通內鏡檢查、手術或尸檢中偶然發現[6]，常規內鏡對異位胰腺的診斷與鑒別有一定局限性。因此，EUS是需要的。EUS可以清晰地顯示消化道管壁5層結構，由里至外為高、低、高、低、高的回聲層次，分別是黏膜層、黏膜固有層、黏膜下層、固有肌層及外膜[7?8]。EUS根據病灶的組織起源層次、內部回聲情況可以對病變性質做出判斷。

異位胰腺可以由胰腺腺泡細胞、胰島細胞、導管組成，不同病例中各成分所占比例有所不同[9]。HEINRICH將異位胰腺分成3種類型：Ⅰ型為組織中包含胰腺導管、胰腺腺泡和胰島細胞；Ⅱ型為組織標本中包含少量胰腺腺泡和胰腺導管；Ⅲ型為組織標本中只包含胰腺導管[10]。異位胰腺EUS下特點與病理密切聯系，低回聲病灶則異位胰腺以腺泡細胞為主；高回聲病變則異位胰腺以導管或脂肪細胞為主。內部無回聲管樣結構為擴張的導管[5]。既往報道中，異位胰腺EUS聲像學有高有低，但多以低回聲多見。本組數據顯示，異位胰腺EUS下以高回聲多見[63%（29/46）]，這可能與本研究病例數少、不同內鏡醫生對圖像判斷的差異有關。異位胰腺多來源于黏膜下層，少數可位于肌層或黏膜層[11]，本組數據中76%（35/46）的起源于黏膜下層。據報道，病變頂端黏膜臍樣凹陷與內部腺管樣結構有利于EUS對異位胰腺的診斷[12?13]。本數據中，57%（26/46）病灶頂端臍樣凹陷，63%（29/46）的異位胰腺內部可見管狀結構，但是對于缺乏該類特征的病例，EUS診斷比較困難，在檢查時需仔細分析EUS圖像，謹慎診斷。

本研究中，異位胰腺與脂肪瘤、肌層黏膜異位癥、間質瘤、增生性息肉相混淆。2例病變與脂肪瘤混淆，此病灶EUS下表現為高回聲。脂肪瘤內鏡下可見特征性黃色，用活檢鉗觸壓腫瘤后可見“枕墊征”（pillow sign）[14]。EUS下顯示脂肪瘤的邊界清晰、均質的高回聲團塊。回顧觀察圖像發現，此病灶回聲強度與其他異位胰腺相比偏高，若進行反復一處活檢，可見黏膜下的黃色脂肪，有助于診斷的鑒別。3例低回聲病灶與間質瘤相混淆，有文獻報道，極少數的胃間質瘤可來源于黏膜下層，但此時與低回聲的異位胰腺鑒別困難[8]。分析發現，異位胰腺的回聲強度較間質瘤略高，間質瘤的回聲強度與固有肌層相近。1例間質瘤惡化，中心出現液化區，EUS下內部回聲欠均勻，被誤診為異位胰腺。病理組織活檢有助于鑒別，間質瘤免疫組織化學分析呈CD117（+）、Vimentin（+）、CD34（+）[15]。

異位胰腺是否治療存在爭議。對于較小、無癥狀的異位胰腺沒有明確的管理方式，定期的內鏡隨訪仍然是推薦的管理策略[4]，但是長期反復的內鏡檢查會增加患者的經濟負擔、內鏡檢查相關風險，且有些患者的依從性差，難以堅持。若行外科手術，則創傷大、費用高，影響患者的生活質量。有研究表明，腹腔鏡切除是一種安全、有效的方法，但當病變位于幽門附近時，腹腔鏡切除術可導致反流或梗阻，從而導致患者生活質量下降[16?17]。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下微創治療在臨床上得到廣泛應用，ZHOU等[19]指出內鏡下黏膜剝離術創傷小、并發癥少、恢復更快，是治療異位胰腺安全、有效的手段。

本研究有許多局限性：（1）本研究是回顧性分析，在納入數據時存在選擇性偏倚；（2）本組總數據少，是單中心研究，所獲得的影像是靜態圖像，據此所得結果有限；（3）不同醫生在操作、分析圖像時可能會有差異，所獲得的圖像質量是不同的。

EUS對于異位胰腺的診斷與鑒別有重要意義，但異位胰腺在EUS下有不同的表現，有時鑒別相對困難，需要更多的數據進行總結、歸納，對異位胰腺有更多的認識，更準確地做出判斷，為患者提供更合理的管理方式。

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