腹腔鏡與開腹手術治療老年上消化道穿孔的臨床療效

姜 海，劉 佳（蚌埠醫學院第一附屬醫院急診外科，安徽蚌埠233000）

上消化道穿孔屬于急診外科常見的急腹癥之一，相關文獻指出胃、十二指腸等上消化道潰瘍穿孔發病率為5%～10%[1]。自從1990年MOURET等首先報道將腹腔鏡手術用于治療消化性潰瘍穿孔后，腹腔鏡在上消化道穿孔修補術中的臨床應用越來越廣泛，并逐漸獲得臨床醫生的認可[2]。傳統方法多采用開腹修補術，療效確切，但手術切口大、術中腹腔臟器暴露時間長等因素，術后并發癥的發生較為常見，通常會給患者術后恢復帶來極大影響，且傳統手術創傷過大常會抑制機體免疫系統，造成患者機體免疫系統功能下降，在老年患者中尤為顯著[3]。本研究選取本科胃、十二指腸潰瘍穿孔老年患者80例，就腹腔鏡下穿孔修補術治療老年上消化道穿孔的效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2015年1月至2017年1月經臨床癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查等確診為上消化道穿孔的80例老年患者，均可行腹腔鏡修補術和開腹修補術。80例老年患者中男44例，女36例；年齡65～86歲，平均70歲。根據手術方式不同，將其分為腹腔鏡組和開腹組，各40例。腹腔鏡組中男24例，女16例；年齡66～86歲，平均70歲；十二指腸潰瘍穿孔21例，胃潰瘍穿孔17例，十二指腸潰瘍穿孔合并胃潰瘍穿孔2例。開腹組中男20例，女20例；年齡65～86歲，平均69歲；十二指腸潰瘍穿孔23例，胃潰瘍穿孔17例。2組患者性別、年齡、穿孔部位等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 開腹組采用傳統開腹潰瘍穿孔修補手術。腹腔鏡組患者均以氣管插管行全身麻醉，根據需要取頭高腳低位10°～15°，氣腔壓力設定為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。首先盡量清除外溢的胃腸道消化液及膿苔，找到穿孔部位后，探查穿孔處及周圍組織情況。如果為十二指腸潰瘍穿孔，則直接行腹腔鏡穿孔縫合修補術；如果診斷患者為胃穿孔，則在穿孔邊緣不同的3處位置，取活組織進行病理檢查，排除惡性病變后行腹腔鏡穿孔縫合修補術[4]。縫合修補時根據穿孔的大小給予縫合2～3針，鏡下打結封閉穿孔并結扎固定部分大網膜于穿孔縫合處。用沖洗吸引器反復沖洗至腹腔內液體清亮，盡量吸盡液體，再次確認穿孔處無消化道內容物外溢后，經右鎖骨中線肋緣下2 cm處戳卡孔放置引流管于穿孔附近，固定引流管并縫合其他戳卡孔，術畢。

表1 2組患者各觀察指標比較

1.2.2 觀察指標 嚴格記錄2組患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、術后疼痛程度[視覺模擬評分（VAS評分）＞5分的病例數]、術后并發癥發生情況、住院時間等。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

腹腔鏡組手術時間與開腹組比較，差異無統計學意義﹙P＞0.05﹚；腹腔鏡組住院時間、胃腸功能恢復時間、術后疼痛程度（VAS評分大于5分的病例數）、術中出血量及術后并發癥發生率均優于開腹組，差異均有統計學意義﹙P＜0.05﹚。見表1。

3 討 論

上消化道穿孔是急診外科常見的急腹癥類型之一，老年患者作為社會特殊人群，在手術方式、術后恢復、術后營養支持等方面與其他人群的處理有很大差異。同時老年人上消化道穿孔也是急診外科常見病之一。上消化道穿孔繼發彌漫性腹膜炎，可引起患者多重臟器功能損傷，嚴重者威脅患者的生命安全[5?6]。相關文獻表明，上消化道穿孔中十二指腸潰瘍穿孔的發病率為70%～80%，胃潰瘍穿孔的發病率約為20%，潰瘍引起穿孔大多數直徑在5 mm以下，只有少數患者穿孔直徑在10 mm以上[7]。老年人因腹部對疼痛的敏感度降低，在發生潰瘍早期時不易被發現，早期臨床癥狀表現常較輕，較少引起患者及家屬的重視。隨著病情的進展，穿孔時間的延長，胃腸內容物通過穿孔處漏入腹腔，對腹腔造成嚴重污染，此時，患者往往已吸入較多毒素。老年人同時伴有免疫力低下，機體抗感染能力差，腹腔感染擴散較為容易，老年患者因穿孔導致感染性休克的發生率遠遠高于其他人群。臨床上，老年上消化道穿孔患者的病情通常較為緊急，入院后立即予以完善相關檢查，建議采用手術進行治療，爭取早期關閉患者穿孔部位，阻斷胃腸內容物向腹腔流入，控制感染源頭，避免患者病情進一步惡化[8]。有研究表明，患者的年齡與消化性潰瘍穿孔預后存在正相關性，年齡越大的患者往往預后越不佳[9]。因為隨著年齡的增長，老年患者出現術后并發癥的概率大大增加，術后容易出現壓瘡、呼吸系統感染、代謝障礙等并發癥，對術后恢復及術后生活質量造成巨大影響[10]。作者認為，選擇不同的手術方式對老年患者的治療和預后有重要意義。經腹腔鏡下穿孔修補術在手術過程中對因為可以直視下吸引腹腔滲液及腸內容物，不需要開腹手術腹腔大范圍沖洗，所以腹腔鏡下穿孔修補術中對腸管的干擾較小，術后胃腸功能的恢復也較傳統開腹手術快。腹腔鏡下手術既可以將腹腔中消化液抽吸干凈的同時，又避免了大范圍腹腔的沖洗；既可以降低術后腸粘連的發生，也可以避免腹腔污染的進一步擴大及降低腹腔膿腫的發生率。腹腔鏡以創傷小、疼痛輕、術后腸道功能恢復快、住院時間短、手術視野暴露清晰、診斷準確率高并有腹腔探查功能，兼具術后并發癥發生率低、切口感染少、腸粘連及腹腔膿腫發生率低等優點而更易被老年患者接受，值得臨床推廣。

[1] 梁宏偉，陳貴壽.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術64例臨床分析[J].現代醫院，2009，9（6）：55?56.

[2] 周龍，聶寒秋，梁思淵，等.腹腔鏡在胃十二指腸潰瘍穿孔修補中的應用[J].臨床醫學，2010，30（5）：66?67.

[3] 楊茂祥.開腹與腹腔鏡修補術治療老年上消化道穿孔的臨床療效比較[J].醫學理論與實踐，2015（12）：1604?1605.

[4] 黃振華，劉維藩，林木平，等.腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔52例[J].廣東醫學院學報，2012，30（2）：190?191.

[5] 高遠，林雨冬，王明元.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：926?927.

[6] 張文革，張輝，王鋒.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補36例臨床觀察[J].蚌埠醫學院學報，2011，36（11）：1206?1207.

[7] 宋賢超.腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床分析[J].中國醫藥指南，2012，10（13）：180?181.

[8] 肖洋.腹腔鏡手術在老年胃潰瘍穿孔患者中的應用價值研究[J].中國醫學創新，2012，9（16）：55?56.

[9] 梁艷斌，符宏宇，陳輝，等.老年患者消化性潰瘍穿孔及出血后短期病死率的研究[J].臨床內科雜志，2012，29（3）：181?184.

[10]吳月明，藏東玉.老年患者開胸手術圍術期呼吸循環變化與呼吸并發癥的相關性[J].中國老年學，2013，33（17）：4251?4253.