微創經皮鋼板固定術與交鎖髓內釘固定術治療脛骨遠端關節外骨折效果比較

王 培，朱 俊（鄭州人民醫院骨一科，河南450000）

脛骨遠端關節外骨折是一種常見的骨折類型，常伴軟組織損傷、血運代償性差等癥狀，易造成骨延遲愈合或骨不連，若不能及時采取措施進行治療將產生骨筋膜間隙室綜合征等，嚴重影響患者正常生活[1]。目前，臨床上多采用交鎖髓內釘法和微創經皮鋼板固定術對脛骨遠端關節外骨折進行治療，其中交鎖髓內釘法為傳統治療方法，屬于相對穩定的內固定系統[2]。而微創經皮鋼板固定術是生物內固定鋼板和微創技術的綜合應用，可通過鋼板固定骨折部位，減少損傷脛骨供血系統和軟組織[3?4]。本研究為進一步比較微創經皮鋼板固定術與交鎖髓內釘固定術治療脛骨遠端關節外骨折的效果，對本院收治的56例脛骨遠端關節外骨折患者進行對照研究。具體如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月至2017年5月在本院就診的56例脛骨遠端關節外骨折患者臨床資料。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。按治療方式不同將其分為對照組（交鎖髓內釘固定術，24例）和觀察組（微創經皮鋼板固定術，32例）。對照組患者中男13例，女11例；年齡20～58歲，平均（34.56±6.19）歲；致傷原因：重物砸傷13例，摔傷9例，交通傷2例；骨折類型：A型13例，B1型7例，B2型4例。觀察組患者中男17例，女15例；年齡20～60歲，平均（34.61±6.27）歲；致傷原因：重物砸傷17例，摔傷12例，交通傷3例；骨折類型：A型17例，B1型9例，B2型6例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會審核通過。

1.1.2 入選標準

1.1.2.1 納入標準 （1）經影像學檢查確診為A、B1型和B2型脛骨遠端關節外骨折患者；（2）骨折事件發生至入院時間小于24 h者；（3）入院時神志清醒者。

1.1.2.2 排除標準 （1）有嚴重精神癥狀、自殘傾向，無法配合治療者；（2）伴嚴重心、肝、腎功能不全者；（3）嚴重結核病、糖尿病血管栓塞等嚴重營養不良者；（4）肢體循環對骨折愈合造成影響者；（5）病理性骨折、骨質疏松、開放性骨折、代謝性疾病及惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術前2組患者均行靜脈滴注抗菌藥物抗感染治療。2組患者均行腰硬聯合麻醉，并取仰臥位，常規止血和消毒骨折端，之后行手術治療。對照組行交鎖髓內釘固定術治療：根據X射線檢查髓腔的情況，選擇合適的髓內釘，并打開脛骨結節上段的髓腔，行擴髓操作，并對近端骨折位點行復位，經瞄準器打入帶鎖的髓內釘對遠端骨折點實施固定。觀察組予微創經皮鋼板內固定術治療：做切口將骨折端完全暴露，避免剝離骨折部位附近的骨膜，徹底清除骨折端殘留的軟組織及淤血，對骨折部位實施解剖復位；為進一步提高穩定性，使用拉力螺釘垂直加壓固定復位部分，之后在近端及遠端骨折部位固定合適的鎖定鋼板，并通過螺釘實施再次固定。2組術后均行抗感染治療，并于術后第2天行踝關節康復訓練，負重訓練根據患者術后2個月恢復情況進行。

1.2.2 評價指標 （1）手術相關指標：記錄2組術中出血量、手術時間、住院時間及骨折愈合時間。（2）炎癥因子水平：分別于術前及術后24 h采集患者空腹靜脈血，經酶聯免疫吸附法測量白細胞介素?1（IL?1）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）水平。（3）并發癥：記錄并統計兩組感染、疼痛等并發癥發生情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS21.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者手術相關指標比較 觀察組術中出血量、住院時間與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；2組手術時間及骨折愈合時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表12 組患者手術相關指標比較（±s）

表12 組患者手術相關指標比較（±s）

注：-表示無此項

組別對照組觀察組n 2432 t P手術時間（min）64.59±7.4858.47±3.784.004＜0.05--術中出血量（mL）83.94±12.3182.89±13.180.303＞0.05住院時間（d）17.89±3.0418.03±2.890.176＞0.05骨折愈合時間（周）13.69±2.1810.51±1.466.535＜0.05

2.2 2組患者手術前后炎癥因子水平比較 2組術后24 h IL?1、TNF?α 水平均明顯高于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與對照組術后 24 h 比較，觀察組 IL?1、TNF?α 水平均較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者手術前后炎癥因子水平比較（±s，ng/L）

表2 2組患者手術前后炎癥因子水平比較（±s，ng/L）

注：-表示無此項；與同組術前比較，aP＜0.05

IL?1組別n TNF?α時間術前對照組觀察組2432 t P 22.73±5.8621.98±6.740.435＞0.0524.07±0.3123.98±0.271.158＞0.05術后24 h 71.01±2.34a 53.58±2.23a 28.342＜0.05對照組觀察組-- 2432 t P--79.56±4.98a 50.51±5.34a 20.730＜0.05

2.3 2組患者并發癥發生情況比較 觀察組發生感染1例，疼痛1例，并發癥總發生率為6.25%（2/32）；對照組發生感染1例，疼痛2例，畸形愈合2例，骨折延遲愈合3例，并發癥總發生率為33.33%（8/24），2組并發癥總發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.136，P＜0.05）。

3 討 論

創傷是脛骨遠端關節外骨折發生的主要原因，易造成骨不連或骨延遲愈合，常需及時行手術治療。但此類骨折具有較差的穩定性，將增加手術治療的困難程度[5]。因此，在復位骨折斷端過程中需行穩定牢固的內固定。髓內釘是目前治療骨折傷后內固定的“金標準”，但其不適用于A型骨折患者，將造成創口二次傷害，影響治療效果[6]。

本研究結果顯示，觀察組骨折愈合時間及手術時間均明顯短于對照組，表明微創經皮鋼板固定術可有效縮短手術時間，促進患者術后恢復。交鎖髓內釘固定術是治療脛骨遠端關節外骨折的“金標準”，但其仍存在一定的不足[7]。微創經皮鋼板固定術對復位部位采用拉力螺釘垂直加壓固定，并在此基礎上使用鎖定鋼板固定，可進一步提高固定的穩定性；同時該治療方式可保護血液供應，有助于術后骨折愈合，縮短術后住院時間[8?9]。本研究中，觀察組術后 24 h IL?1、TNF?α 水平均明顯低于對照組，表明微創經皮內固定術可降低術后患者體內炎性水平。交鎖髓內釘固定術過程中牽拉和手術切口將產生較為劇烈的炎性反應，造成血清中炎性因子水平升高，特別是IL，將加重炎性反應中的組織損傷，促使炎性反應加重。而微創經皮鋼板固定術可減少手術創傷，促使炎性反應降低[10]。本研究中，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，表明微創經皮鋼板內固定術可減少術后并發癥發生，提高手術安全性。微創經皮鋼板固定無須與骨折部位的骨面直接接觸，避免破壞骨膜，進而減少創口不愈合或延遲愈合發生[11]。

經臨床實踐總結發現，微創經皮鋼板固定術具有疼痛低，對患處及髓內破壞程度小等特點，適用于自愈能力差、疼痛敏感及青少年患者；而交鎖髓內釘固定術治療具有術后感染率低、穩定性好、價格低等特點，適用于免疫力低下易感染的患者[12]。

綜上所述，微創經皮鋼板固定術治療脛骨遠端關節外骨折效果明顯優于交鎖髓內固定術，可有效縮短骨折愈合時間，減輕炎性反應，減少術后并發癥發生，安全性較高。

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