經陰道子宮輸卵管四維超聲造影評價輸卵管通暢性的價值

溫伊莉，王 琳，方錦川

(深圳市福田區婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518045)

隨著二胎政策的放開，行輸卵管保守性手術治療、仍有生育需求的患者數量急劇增高，因而術后輸卵管功能評估十分重要，常規檢查方法有子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)、子宮輸卵管碘油造影術、輸卵管通液術、腹腔鏡直視下輸卵管通液術及宮腔鏡下輸卵管插管通液術等[1]，其中以腹腔鏡直視下輸卵管通液術為檢查金標準[2]。目前，二維和三維超聲造影已普遍用于評估輸卵管通暢性，而四維超聲造影(4D-HyCoSy)可全程立體顯示輸卵管的形態和走形，可實時、動態的觀察輸卵管內造影劑的運動情況和盆腔彌散情況[3]，有研究[4]證實其檢查準確率達到95%～98%。本研究探討經陰道子宮輸卵管4D-HyCoSy(TVS 4D-HyCoSy)在評價輸卵管妊娠保守性手術后輸卵管通暢性中的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 入選標準

1)年齡≥18歲。2)知曉本次研究內容并簽署知情同意書。3)均于月經干凈后3～10 d進行檢查，期間無性生活。4)15 d內白帶常規化驗結果 為以下。5)3月內的人類免疫缺陷病毒(HIV)為陰性。

1.2 排除標準

合并盆腔生殖器急性炎癥和腫瘤，內分泌異常。

1.3 研究對象

選擇2016年6月至2017年6月在深圳市福田區婦幼保健院行輸卵管妊娠保守性手術的患者200例，均符合以上入選、排除標準，均于術后3個月行TVS 4D-HyCoSy檢查。其中64例患者均在TVS 4D-HyCoSy檢查后2個月行腹腔鏡直視下輸卵管通液術檢查。年齡20～40歲，平均(29.34±4.52)歲。

1.4 研究方法

1.4.1 儀器及造影劑

儀器為美國GE公司生產的Voluson E8四維彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D型陰道四維超聲探頭，探頭頻率為5.0～9.0 MHz；超聲造影劑為注射用六氟化硫微泡(SonoVue，瑞士BRACCO公司，批號：J20080052)，59 mg·支-1。使用前將59 mg的注射用六氟化硫微泡的凍干粉末用5 mL的0.9%氯化鈉注射液稀釋，充分搖勻溶解，呈微泡混懸液。然后，取2 mL混懸液加入20 mL的0.9%氯化鈉溶液配制成造影劑。

1.4.2 檢查方法

TVS 4D-HyCoSy：1)對患者取膀胱截石位，啟動2D程序，使用陰道探頭進行掃查，觀察子宮形態、大小和雙側卵巢位置、大小、活動度及盆腔有無積液、粘連帶等。2)宮腔內置入雙腔導管，觀察球囊是否位于宮腔內，將0.9%氯化鈉注射液2 mL注入球囊內，調整球囊位置，以阻塞宮頸內口。3)將套有消毒避孕套的陰道探頭置于宮頸外口處，橫切子宮顯示兩側宮角處，啟動三維預掃描以確定感興趣區位于采集圖像的容積框內。4)啟動4D TUB contrast程序，調節取樣框，隨即勻速、緩慢推注造影劑20 mL，采集雙側輸卵管動態圖像，記錄推注液體壓力、反流液體量、輸卵管充盈情況及患者痛感、完全顯影所需時間、造影劑充盈雙側輸卵管所需時間和彌散至盆腔所需時間。啟動3D模式采集2組容積數據以便后期分析使用。退出容積掃描，切換至2D灰階-contrast雙對比程序，觀察雙側卵巢及雙側卵巢造影劑包繞情況和盆腔造影劑彌散情況。5)結束造影后拔管。

腹腔鏡直視下輸卵管通液術檢查：采用德國Storz型內鏡及攝像電視系統，CO2氣腹設定腹腔內壓力為1.729 kPa。腹腔鏡下依次行子宮、附件、直腸窩、盆腹膜等及經宮腔插管行輸卵管通液術檢查，并在腹腔鏡直視下觀察雙側輸卵管充盈程度、傘部是否有造影劑流出。

1.5 輸卵管通暢性的評價標準

輸卵管通暢：推注造影劑時無明顯阻力，未出現反流，輸卵管全程顯影且走形自然，造影劑自輸卵管傘端噴出并彌散至盆腔；輸卵管通而不暢：推注造影劑時有較明顯阻力，有少量反流液體，輸卵管間斷顯影，局部增粗、纖細、扭曲，患者略感不適，造影劑自輸卵管傘端少量溢入盆腔；阻塞：推注造影劑時阻力較大，反流明顯、反流量大，輸卵管全程無顯影或僅某段顯影，患者腹痛、不適感明顯，輸卵管傘端無造影劑溢出。

2 結果

200例患者的TVS 4D-HyCoSy檢查結果見表1。雙側通暢20例(封四圖1A)，雙側通而不暢17例(封四圖1B)，雙側阻塞16例(封四圖1C)，一側通暢一側阻塞80例(封四圖1D)，一側通暢一側通而不暢53例(封四圖1E)，一側通而不暢一側阻塞14例(封四圖1F)。

表1 200例患者的TVS 4D-HyCoSy檢查結果

64例患者中，行128條輸卵管檢查，結果顯示，TVS 4D-HyCoSy顯影的128條中與腹腔鏡下通液術檢查結果符合116條，總符合率為90.63%(116/128)；不符合12條。TVS 4D-HyCoSy檢查的輸卵管通暢、通而不暢和阻塞與腹腔鏡下通液術檢查的符合率分別為92.00%(46/50)、81.82%(18/22)、92.86%(52/56)。見表2。

表2 TVS 4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡直視下輸卵管通液術檢查的符合率 條

3 討論

準確評價輸卵管妊娠保守性手術后輸卵管通暢性不僅是臨床診斷和治療的關鍵，對患者術后妊娠也起著至關重要的作用[5]。傳統的檢查方法有子宮輸卵管碘油造影術，其具有診斷率高、直觀等優勢，因此被視為輸卵管通暢性的經典方法[6]。但是，患者需暴露于X線下，且不良反應發生率較高。HyCoSy已經被研究[7]證實具有安全、無創、重復性好等優勢，因此臨床上2D-HyCoSy和3D-HyCoSy應用于輸卵管功能檢查較為廣泛，目前臨床上更傾向于應用4D-HyCoSy對輸卵管功能進行研究。

2D-HyCoSy同一時間僅可檢查單條輸卵管[8]，同時對于輸卵管扭曲、彎曲的檢查常易丟失部分節段圖像信息，對檢查手法、熟練程度等要求均較高，同時也無法展示輸卵管的整體形態。3D-HyCoSy可立體觀察輸卵管的整體形態，但對操作手法要求較高、容錯率低[9]。4D-HyCoSy是高幀頻的三位容積數據庫[10]，可動態、清晰、直觀地顯示造影劑的運動過程，診斷信息更加豐富。本研究結果顯示，TVS 4D-HyCoSy顯影的128條中與腹腔鏡下通液術檢查結果符合116條，總符合率為90.63%(116/128)，其與文獻[11-12]研究結果基本一致，并說明4D-HyCoSy可準確評估輸卵管妊娠保守手術后輸卵管功能。

4D-HyCoSy檢查仍有不足之處：1)對輸卵管內部情況無法清晰顯示。2)當輸卵管和子宮肌層周圍靜脈血逆流時，圖像分析較為困難，容易誤診。3)在檢查過程中若出現輸卵管痙攣，也易誤診為阻塞[13]。

[1] 楊曦，張靖，孟潔，等.四維彩超輸卵管造影流程的規范與優化[J].中國婦幼健康研究，2014，25(4)：699-701.

[2] 韓曉華，顧麗，王忠敏，等.選擇性輸卵管造影聯合再通術治療輸卵管梗阻性不孕癥的應用[J].中國婦幼保健，2016，31(23)：5109-5111.

[3] 郭津含，胡雪飛，梁小位，等.子宮輸卵管四維和三維超聲造影在女性不孕癥診斷中的應用價值[J].包頭醫學院學報，2017，33(5)：35-37.

[4] 陳華娟，陳清華，黃春榮，等.四維超聲子宮輸卵管造影對宮外孕保守治療后輸卵管通暢性評價的價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2014，25(8)：599-601.

[5] 李輝，陳蕓，薛敏，等.經陰道四維超聲輸卵管造影與X線碘油輸卵管造影的比較研究[C].中國超聲醫學工程學會成立30周年暨全國超聲醫學學術大會，2014.

[6] 韋芳，馬振，成平，等.超聲造影對輸卵管通暢性評價的應用價值[J].中國基層醫藥，2017，24(4)：485-487.

[7] 陳俊雅.四維子宮輸卵管超聲造影的臨床應用價值[J].實用婦產科雜志，2015，31(3)：171-174.

[8] 宋妍，楊志海，周抒.宮腔壓力測量在四維子宮輸卵管超聲造影中的應用價值[J].大連醫科大學學報，2017，39(4)：354-358，364.

[9] 何燕妮，劉紅梅，耿薔.經陰道四維輸卵管聲學造影評價輸卵管通暢性[D].廣州：南方醫科大學，2013.

[10] 吳宏，黃芳，賴祝琴，等.陰道四維輸卵管超聲造影術評價輸卵管妊娠治療后功能恢復的應用研究[J].中國婦幼保健，2016，31(6)：1305-1306.

[11] 周再，盛麗，桂聯華.腹腔鏡輸卵管吻合術治療輸卵管中段阻塞68例臨床分析[J].南昌大學學報(醫學版)，2013，53(8)：62-63.

[12] 陳東紅，全松.輸卵管通暢度檢查方法評價[J].實用婦產科雜志，2015，31(1)：5-7.

[13] 何冠南，楊家翔，袁桃，等.經陰道子宮輸卵管四維超聲造影在評價輸卵管通暢性中的應用價值[J/CD].中華醫學超聲雜志(電子版)，2014，11(1)：25-28.