體位干預配合導樂鎮痛儀對初產婦分娩結局的影響

郭愛英，黃永琪

(南昌大學第二附屬醫院婦產科，南昌 330006)

隨著二胎政策的開放，產婦量增加，WHO倡導剖產率控制在15%以內，而我國目前剖宮產率已經高達50%～60%，其中因前次剖宮產史造成的剖宮產占70%～80%，嚴重威脅女性生殖健康[1]。故降低首次剖宮產率已迫在眉睫，而胎方位異常是首次剖宮產的主要原因，其中持續性枕后位、枕橫位是造成難產的主要原因，也是導致剖宮產率居高不下的重要原因[2]。在產程活躍期讓產婦保持上身前傾站位能校正胎兒軸，使胎兒軸與骨盆入口一致，增大骨盆入口，促進枕后位、枕橫位胎兒機轉成枕前位，利于自然分娩并能減輕骶部疼痛[3]。劉群艷等[4]發現因不能耐受或懼怕分娩痛的剖宮產占16.9%。這部分產婦因漫長的宮縮痛和焦急的等待而喪失自然分娩的信心，不良情緒導致宮縮乏力使得產程進展緩慢[5]；所以減輕分娩痛和縮短產程時間是唯一減輕分娩痛苦的方法，故而達到降低剖宮產率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1—10月來南昌大學第二附屬醫院分娩的孕婦400例，均為初產婦，單胎頭位，無陰道分娩禁忌證；無妊娠合并癥；產婦年齡為18～35(27.2±2.8)歲，孕37～41(39.3±1.9)周，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組各200例，2組產婦上述一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

試驗組：采用體位干預配合導樂鎮痛儀。產婦宮口開大3 cm送入待產室，助產士充分告知待產中保持前傾站位對分娩的積極作用以取得配合，同時示范其站姿，并讓產婦模仿并及時指出不到之處。導樂鎮痛儀讓產婦充分知情同意后使用(按要求貼于4個部位并在鎮痛儀的鍵盤上設置了可調節安全值)。宮縮時助產士根據產婦需求調整好鎮痛指數并讓產婦保持上身前傾站位(兩腿分開與肩同寬、產婦兩手抓于導樂車扶手上)，宮縮間歇期按暫停鍵停用導樂鎮痛儀，幾陣宮縮后產婦基本都能自己操控鎮痛儀。期間產婦可在待產室來回走動，直至第二產程活躍期(胎頭撥露或強烈的便意感)指導產婦上產床(產床頭抬高15°～30°)并采取仰臥抱膝位使用產力，指導產婦將大腿向上向外彎曲盡量貼近腹部，使得兩手能抱住膝蓋，宮縮間歇期放松，跟隨宮縮反復進行。

對照組：產婦宮口開大3 cm送入待產室，按照常規躺床上待產，待宮口開全送分娩室采取傳統截石位，指導產婦屏氣用力。

1.3 導樂鎮痛儀用法

采用GT-4A導樂鎮痛儀。有4條輸出線，分別對應橈神經虎口部(食指與拇指并攏，虎口最高點)、腕部正中神經(掌側向上，腕橫紋正中向方向4 cm)、孕婦腰骶部(上極對應T10位置，下極對應T12—L1位置)。導樂助產士按照治療參數調整電流強度，以引起肌肉微顫及孕婦自我感覺舒適為宜。

1.4 觀察項目及評判標準

1)第一產程時間：宮口開大3 cm至宮口開全所需要時間。

2)第二產程時間：宮口開全至胎兒娩出所需要時間。

3)產后2 h出血：產時出血(包括產道裂傷出血、會陰側切出血、胎盤剝離出血)及胎盤娩出后至產后2 h的出血。產時用計血盆和紗布、產后用計血量紙測量：將有刻度的集血器置于產婦臀下收集血液，胎盤娩出后，陰道放置尾紗后行傷口縫合，縫合結束后，將集血盆中的血量登記好，再將尾紗和滲血紗布進行稱重，一塊有尾紗為40 mL，一塊滲血紗為15 mL，再為產婦換上有手秤的產后計血量紙至產后2 h，最后總計出血量。

4)產后2 h內在產房早開奶吸吮時間：嬰兒含接乳頭成功至媽媽停止喂哺乳的這段時間為早開奶的時間。

5)剖宮產率：2組剖宮產數與試產總數之比率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組產婦第一、第二產程時間比較

試驗組產婦第一、第二產程時間均比對照組用時少(P<0.001)，見表1。

表1 2組產婦產程時間比較 分

2.2 2組產婦產后2 h內在產房早開奶吸吮時間比較

試驗組產婦喂哺時間明顯較對照組更長(P<0.001)，有利于母乳喂養。見表2。

表2 2組產婦產后2 h在產房早開奶吸吮時間比較

2.3 2組產婦產后2 h出血量比較

2組產婦產后2 h出血量均在正常范圍，但試驗組產后出血量明顯比對照組少(P<0.001)。見表3。

表3 2組產婦產后2 h出血量比較

2.4 2組產婦剖宮產率的比較

試驗組產婦的剖宮產率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組產婦剖宮產率比較

3 討論

3.1 第二產程分期

Baskett等[6]將第二產程分為2個時期：第一時期為潛伏期，指胎頭達到盆底(坐骨棘下3～4 cm)前，僅依賴子宮的收縮力將胎兒推向盆底；第二時期為活躍期，指胎兒先露部下降至坐骨棘下3～4 cm時，胎頭壓迫盆底組織，反射性引起肛門排便動作，引起自主屏氣，用力。

3.2 體位干預原理

1)第一產程中采取上身前傾站位可促進胎先露下降，有助于胎兒縱軸與產軸相一致，借助胎兒重力、地心引力和子宮收縮力的合力作用，有利于胎頭在骨盆內順產軸下降[7]，使胎頭對宮頸的壓力增加，反射地引起有效宮縮，使宮頸口擴張，有利于胎頭的內旋轉，加快產程進展[8]。2)上身前傾站位可消除緊張情緒，降低對疼痛的敏感度，加速產程的進展。過早上產床易增加產婦焦慮的情緒，其不良情緒可促使體內兒茶酚胺的分泌增加，使宮縮不協調，從而阻礙產程的進展[7]。3)第二產程活躍期采取仰臥抱膝位產婦易于屏氣，更好地使用腹壓，減輕了體力消耗。

3.3 體位干預注意事項

1)產程中上身前傾站位僅限于低危產婦，必須先評估產婦的生命體征及胎兒健康狀況、胎膜已破者胎頭是否銜接。2)嚴密觀察產婦的全身情況，注意產婦的舒適度及產程的進展。3)做好產婦的心理護理，告知其經陰道分娩的好處，講解分娩的過程，幫助產婦了解不同體位矯正胎方位原理，隨時告訴產婦產程進展情況，使其減輕恐懼心理，取得其配合。4)鼓勵產婦及時攝取能量，增強產婦對經陰道分娩的信心和勇氣。5)產程進入活躍期后必須有助產護士全程陪伴，密切觀察產程的進展。

3.4 導樂分娩鎮痛儀對產程的影響

大多數產婦臨產后都會因為宮縮痛造成的不適而選擇硬膜外阻滯鎮痛、靜脈鎮痛等，這些均為有創鎮痛方式，而且工作中實施也不夠便利。本科室引進的G7-4A導樂分娩鎮痛儀只要將電極貼于4個穴位上，助產士按治療參數調整電流強度，以引起局部肌肉微顫及孕婦自我感覺舒適為佳，并鼓勵產婦自身參與按鍵，操作方法極為簡單易掌握。這樣的鎮痛方式讓產婦主動參與到鎮痛的治療過程中，本身就是一種極好的轉移注意力的方法，而且在安全的電流強度下，產婦可根據自身的痛感而調節所需的電流量。使用導樂鎮痛儀的產婦宮縮痛及腰部酸脹感均明顯減輕。

本研究發現，上身前傾站位產婦易于自主運動如搖擺或晃動能矯正胎位軸，使胎軸與骨盆入口一致，增大骨盆入口，促進枕后位、枕橫位胎兒旋轉，尤其伴著搖擺運動時，同時能減輕骶部疼痛。由于借助了變力作用，使胎頭與宮頸能更緊貼，反射性引起更強宮縮，使產程進展加速，活躍期后期時間明顯縮短。本研究結果顯示：試驗組產婦第一、第二產程時間均比對照組的用時少；2組產婦產后出血量均在正常范圍，但試驗組產后出血量明顯比對照組少；試驗組產婦產后2 h內在產房內早開奶吸吮時間明顯較對照組長，有利于母乳喂養。；試驗組產婦的剖宮產率明顯低于對照組。這與張華珍等[2，9]研究結果基本一致。

3.5 抱膝仰臥位屏氣用力對第二產程的影響

因產婦在活躍期采用上身前傾站位配合導樂分娩鎮痛儀的使用，活躍期明顯縮短，產婦的身體消耗明顯降低、疲勞感顯著減輕。進入第二產程產婦的疼痛感明顯降低，撤掉導樂的4個電極，讓產婦免去電極線路的束縛，用積極的語言鼓勵產婦。即指導產婦上產床，宮縮間歇期自由體位，宮縮期抱膝仰臥位屏氣用力。程燏琦[10]用X線攝片研究發現，幫助產婦取仰臥抱膝位有利于拉直腰椎與骶椎，使骶岬變平，產軸相對拉直，減少骨盆傾斜度，骶關節和膝關節高度屈曲使得恥骨聯合上抬，骨盆出口前后徑可增大1.5～2.0 cm。利于胎頭俯屈并向枕前位旋轉，使胎頭順利地通過恥骨聯合，至第二產程活躍期讓產婦仰面躺于產床上雙腿外展、雙手抱膝向其頭部方向彎曲并用力拉，這樣產婦臀部可以稍微離開床面，其胯部處于極度彎曲、外展的狀態、這種體位使恥骨弓被動地朝產婦頭部方向向上旋轉，從而帶來骨盆入口垂直方向的最大驅動力，促使胎頭順利通過恥骨弓。此體位也有利于產婦最大程度地屏氣和用力，縮短第二產程促進陰道分娩。

[1] Davies J,Fernando R,Mcleod A,et al.Postural stability following ambulatory regional analgesia for labor[J].Anesthesiology,2002,97(6):1576-1581.

[2] 張華珍，劉永珍.自由體位分娩在胎頭位置異常產婦中的應用[J].護理實踐與研究，2014，11(6)：67-68.

[3] 潘敏，雪麗霜，陳悅，等.體位干預及采用分娩輔助設施對產程及分娩結局影響的研究進展[J].中國婦幼保健，2012，18(18)：2874-2876.

[4] 劉群艷，梨秋妹，朱鳳娟.樂儀在分娩鎮痛重點臨床觀察[J].中國現代藥物應用，2013,7(13):20-21.

[5] Penny S,Ruth A.產程進展手冊[M].2版.西安：世界圖書出版公司，2011:10.

[6] Baskett T F,Calder A A,Arulkumaran S.產科手術學[M].11版.北京：人民衛生出版社，2010:195-196.

[7] 孫梅玲，賀夢雅，馬玉燕.無醫療干預初產婦自然分娩的妊娠結局分析[J].現代婦產科進展，2016，25(8)：600-602,607.

[8] 潘敏，雪麗霜，零恒莉，等.產程早期體位干預配合分娩輔助設施對分娩的影響[J].中華護理雜志，2014，49(3)：297-300.

[9] 趙磊，孫桂君，劉小麗.分階段體位管理聯合自主屏氣用力對初產婦第二產程和分娩結局的影響[J].護理學報，2014，21(13)：33-35.

[10] 程燏琦.產程早期體位干預對初產婦自我效能分娩控制感及分娩方式的影響[J].中國藥物與臨床，2015，15(8)：1166-1168.