多模式CT在后循環缺血性孤立性眩暈中的應用價值

楊潮萍，芮漢臣，范桂梅，張麗華

孤立性眩暈是指不伴有其他局灶性神經功能缺損癥狀體征及聽力損害，可伴有眼震、惡心及嘔吐、步態不穩等癥狀的眩暈。孤立性眩暈可由前庭中樞病變或前庭周圍病變引起。目前臨床上后循環缺血性孤立性眩暈的診斷標準為：后循環缺血引起的眩暈，但無其他大腦后部、腦干和小腦受累的癥狀及體征，同時排除所有其他疾病（耳源性、偏頭痛、精神疾病或低血壓等）導致的眩暈。腦干、小腦卒中等中樞來源的頭暈/眩暈（惡性眩暈）與外周性眩暈（良性眩暈）的診斷極易混淆，對表現為孤立性眩暈的卒中患者的診治，仍是臨床工作中的一個巨大挑戰。如何早期、準確地識別其中樞性損害，成為診治孤立性眩暈患者工作中首先需要解決的問題[1]。本研究采用320排CT全腦灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）及CT血管成像（computed tomography angiography，CTA），對后循環缺血性孤立性眩暈患者進行血管及早期血流動力學評價，為后循環缺血性孤立性眩暈患者診斷及預后判斷提供影像學依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料 全部30例患者為2014年6月-2017年4月滄州市中心醫院腦科醫院神經內科以頭暈為主訴，臨床診斷為后循環缺血性孤立性眩暈的住院患者。入組標準：①年齡＞40歲；②以眩暈為主訴；③符合Essen卒中風險評分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）對腦血管病危險因素分級＞3分。排除標準：①前循環缺血及顱內出血性疾病。②排除耳源性、偏頭痛性、低血壓性或精神性等其他病因引起的眩暈，如梅尼埃病、前庭神經炎等疾病。③就診時有感覺障礙、運動障礙、復視、一過性視物黑蒙等神經系統定位體征者。48 h內行320排CT全腦灌注成像與CTA、顱腦磁共振彌散檢查。其中男17例，女13例，年齡42～85歲，平均62.8歲。所有患者以眩暈為主要癥狀，就診時不伴神經科定位體征或聽力證據。

1.2 方法 所有患者均采用320排CT（Aquilion ONE，Toshiba Medical Systems）進行全腦灌注成像檢查。掃描參數為：80 kV管電壓，112～187 mA管電流，512×512矩陣，320 mm視場，0.35 s旋轉時間和0.5 mm×320準直儀。z軸覆蓋范圍最高達160 m，與患者的頭顱尺寸一致，使用雙筒高注射器經肘靜脈以6 ml/s的速率注射50 ml非離子型對比劑。檢查獲得數據在Fabric工作站中經軟件包處理生成相應的全腦灌注成像和全腦血管成像。由兩名神經影像學醫師對生成的圖像進行評價，手工勾標注興趣區（region of interest，ROI），并計算測量病變側與病變對側鏡像區的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、達峰時間（time to peak，TTP）等灌注參數。采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET）方法計算血管狹窄分數=（狹窄遠端正常血管直徑-最狹窄處血管直徑）/狹窄遠端正常血管直徑×100%。血管存在多發狹窄時測量狹窄最重處。血管狹窄程度按狹窄率0、0～29%、30%～69%、70%～99%、100%劃分為無狹窄、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄及閉塞5個等級。椎動脈發育不良指椎動脈管腔均勻變細，≤1/3正常側管徑；一側椎動脈優勢指兩側椎動脈直徑差≥0.3 mm，或者一側椎動脈在CTA相同的視覺角度上以更直的方式連接到基地動脈；椎動脈扭曲指椎動脈頸段彎曲，如螺旋狀或有≥2個的彎曲。基地動脈發育不全定義為直徑＜2 mm。基底動脈迂曲，頭頸CTA檢查結果顯示右側椎動脈纖細，起始段重度狹窄（圖1）。根據椎基底動脈結合處基底動脈的走行路徑分為C型（朝向右側或左側），S型（多重彎曲）和J型。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料以()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以頻數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

30例后循環缺血性孤立性眩暈患者中后循環梗死患者17例，其中延髓梗死4例，腦橋梗死5例，中腦梗死2例，小腦梗死6例，丘腦梗死3例。

2.1 CTA結果 CTA顯示25例（83.33%）患者有血管異常，異常血管共98條，其中70條椎基底動脈硬化并狹窄，9條椎動脈起始部扭曲，4條椎動脈先天發育不良，28條頸內動脈系統血管狹窄（表1，圖2）。

2.2 CTP結果 22例（73.33%）患者發現存在與臨床癥狀相對應的灌注異常區，發現TTP延遲及MTT延遲者分別為20例和17例，發現CBF下降及CBV下降者分別為16例和13例。灌注異常區的TTP及MTT值高于健側鏡像區（P＜0.05），患側與健側的CBF及CBV比較未發現存在明顯差異（表2，圖2）。5例（16.67%）患者CTP結果提示缺血區面積大于梗死核心區。

2.3 CTP陽性與血管狹窄的關系 22例CTP異常的患者中，所有患者患側均存在責任血管狹窄，其中15例患者血管病變為中、重度狹窄。8例CTP正常的患者中，3例患者患側存在責任血管狹窄，其中2例患者血管病變為輕度狹窄。責任血管中、重度狹窄患者的CTP陽性率高于責任血管輕度狹窄及無狹窄患者的CTP陽性率（P＜0.05）（表3）。

圖1 頸基底動脈計算機斷層掃描血管成像檢查結果

表1 CTA檢查發現腦血管狹窄情況

圖2 某患者頭顱CTP檢查結果

3 討論

眩暈是指自身的一種旋轉或線性的運動幻覺，多由前庭神經系統功能性或器質性損害引起，常表現為患者突發的自身和（或）外界物體按一定方向旋轉、浮沉、漂移、傾斜或翻滾等。眩暈也是腦血管疾病的常見癥狀。孤立性眩暈是指有典型的臨床眩暈發作而不伴有其他神經系統受累的癥狀或體征，多由前庭周圍病變引起。雖然頭暈和眩暈是后循環缺血的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是后循環缺血，單純的頭暈/眩暈極少是后循環缺血的表現。然而臨床實踐中發現，臨床上確實存在這種與后循環缺血相關的孤立性眩暈發作的患者，有關后循環缺血孤立性眩暈的病例報道在國內外也不少見。隨著神經影像學及神經耳科技術的發展，越來越多的腦干和小腦等部位的血管性病變引起的中樞性孤立性眩暈被發現[2-3]，而這些病變可造成更大的危害，甚至危及患者生命。研究發現后循環缺血可表現為孤立性眩暈發作，而孤立性眩暈可以是后循環缺血或出血的唯一癥狀。危險因素超過3個以上的病因不明的單純孤立性眩暈，即使沒有腦干和小腦病變的癥狀和體征，也應按后循環缺血給予相應處理。頭顱磁共振彌散加權成像（magnetic resonance imaging-diffusion-weighted imaging，MRI-DWI）是診斷后循環缺血的可靠工具，然而Louis Caplan[4]指出只有85.3%的患者可通過臨床和MRI明確梗死部位，其他則被認為是短暫性腦缺血發作（transient ischaemic attack，TIA）或是臨床或腦部影像檢查不能確定的病變。2013年Stroke雜志中有研究同樣指出“那些DWI表現正常的患者中，63%為類卒中患者”[5]。臨床工作中發現，部分通過臨床癥狀體征確診為腦梗死，但DWI無異常的患者，臨床癥狀持續存在可達數天，復查DWI仍為陰性。由此推測存在一部分腦梗死患者，因DWI表現為陰性、臨床癥狀僅為眩暈，而被誤診為前庭周圍性眩暈。誤診的概率有多高，用什么方法能將其檢出是醫學研究人員所需要面對的問題。

表2 22例CTP異常患者患側與對側鏡像區的腦灌注參數比較

表3 不同狹窄程度責任血管的CTP異常率比較

隨著現代先進的影像學技術的發展，更多先進的影像學檢查方法被應用于臨床診斷和研究。其中，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）被認為是評價血管形態的金標準，然而DSA也有價格昂貴且有創的缺點。CTA是能有效代替DSA的無創性檢查手段之一。以往普通CT進行腦CTP檢查時，由于Z軸覆蓋范圍窄，需要根據患者的癥狀選擇最佳層面，在同一個解剖位置行多周期的動態掃描后取得腦灌注掃描的信息。部分病灶可能在掃描層面之外無法顯示全腦血流動力學信息，尤其對于后循環系統成像質量不佳。320排CT覆蓋范圍達16 cm，全腦的各向同性容積數據可以一次獲得，可以通過多種方式進行全腦灌注的評價。320排CT作為一種新穎的無創性、一站式成像技術能精確地反映血管形態和腦灌注情況[6]，具有0時像差和全腦覆蓋成像的優點。CTA能在急性、亞急性和慢性卒中下快速和無創性評估顱內外血管結構，可提供是否存在血管狹窄或閉塞、側支循環等潛在的重要信息[7]。尤其是CTA檢測顱內血管閉塞的敏感性為92%～100%，特異性為82%～100%，陽性預測值為91%～100%，在某些情況下，其準確程度接近甚至超過DSA。CTP可以定量檢測組織器官的血灌注狀態，早期顯示腦血流變化，并能通過MTT、局部CBV、CBF變化間接說明神經元和神經膠質細胞的存活狀態[8-9]，這一方法較MRI-DWI更敏感，在本報告病例中有5例患者進行CTP檢查，結果提示缺血區面積大于梗死核心區。CTP可作為TIA患者首選的影像學檢查手段，其對前循環系統灌注情況的評價可等于或優于MRI灌注成像[10]。CTP對診斷后循環系統的缺血性改變同樣具有一定的優勢[11]，并廣泛應用于對腦血流動力學的評估。CTP在評價非梗死性腦灌注情況一定程度上可優于MRI[12]。本研究應用320排CT同時，聯合進行CTA可從不同角度對后循環缺血性孤立性眩暈進行綜合評價，為選擇合理的治療方案提供客觀的影像依據。

后循環缺血孤立性眩暈是由于大腦后部、腦干和小腦等部位缺血損傷引起，CTP檢查可以用來評價相應腦組織區域的灌注狀態。有研究表明，CTP在發病40 min后即可檢測出灌注異常區，CTP對TIA的診斷具有顯著特異性及敏感性。本研究顯示，后循環TIA患者發作間歇期臨床癥狀雖然緩解但影像學仍有異常表現，73.33%（22/30）的后循環缺血性孤立性眩暈的患者其后循環供血區域處于低灌注狀態，TTP（20/22）、MTT（17/22）異常率大于CBF（16/22）和CBV（13/22）異常率。TTP和MTT被認為是顯示腦灌注損傷的較敏感指標，能早期發現腦缺血性改變，在腦組織缺血損傷過程中，CBF和CBV尚未出現明顯變化時，TTP和MTT就已經出現了延長，說明TTP和MTT更易反應缺血過程。血流速度減慢和側支循環代償供血導致了TTP的延遲，而由于腦灌注儲備受損和灌注壓降低則出現了MTT延遲。MTT延遲，CBF正常或輕度降低，CBV正常或略增高，提示該區域腦組織尚保存有血管調節功能[13]。

在本研究30例后循環缺血性孤立性眩暈的患者中，25例（83.33%）患者有血管異常。異常血管包括椎動脈粥樣硬化斑塊形成、椎動脈血管扭曲、椎動脈先天發育不良和頸動脈粥樣硬化斑塊形成等。25例血管異常的后循環缺血性孤立性眩暈患者中，22例（73.33%）患者CTP結果顯示后循環供血區存在低灌注狀態，以上結果充分說明了后循環缺血性孤立性眩暈缺血病變的本質。CTP異常與責任血管狹窄具有相關性，中、重度狹窄患者的CTP陽性率顯著高于輕度狹窄及無狹窄患者。另外，本研究中3例血管異常患者并沒有相應供血區灌注下降，此現象說明盡管供血動脈狹窄，但是供血區CBF和CBV的變化并不明顯，其可能機制為：當發生血管慢性狹窄或閉塞時，側支循環開放、腦血管狹窄遠端血管代償性擴張，從而使CBF維持在正常水平。針對狹窄椎動脈進行支架置入術可以改善椎基底動脈供血區的低灌注狀態，減少TIA發生，預防腦梗死發生，延長無卒中生存期[14]，320排CT和CTP能夠為后循環缺血性孤立性眩暈的診斷及治療提供巨大的幫助，有效地避免誤診及治療時機的延誤。

對后循環缺血性孤立性眩暈患者進行后循環血管的結構和功能評價對于患者的診斷、治療和預后均具有非常重要的意義。多模式CT通過一站式掃描可以獲得CT平掃、CTP和CTA圖像。CTP檢查能發現存在腦血流動力學異常的患者，通過TTP、MTT、CBF、CBV等參數可以有效地評估后循環缺血性孤立眩暈患者腦灌注狀態。而頭頸CTA則可以對后循環缺血性孤立眩暈患者腦血管有無狹窄及狹窄程度做出準確的評估。CTP和CTA的結合使用有利于后循環缺血性孤立眩暈的診斷和最佳治療方案的選擇。

本研究樣本量偏少，尚需進一步擴大樣本進一步證實。320排CT在頭顱檢查中也有不足之處，其成像的空間分辨率仍較DSA低，放射性輻射及對比劑劑量尚待進一步降低。故多模式CT在臨床中的應用需進一步探討。

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