卒中茶后
—— Ford的“速診-FAST”改變了卒中世界

張和

19 97年在英國北部一個叫紐卡斯爾（Newcastle upon Tyne）（圖1）的城市里發(fā)生了一件與卒中學術研究“無關”的小事，但這件小事在10年后卻改變了整個卒中世界。

1996年美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準了對急性缺血性卒中患者在發(fā)病3 h內(nèi)使用阿替普酶溶栓，從此開始了溶栓治療卒中的時代。必須指出，1996年人們對阿替普酶治療卒中的效果仍然有爭議，其中一個最主要的問題是如何爭分奪秒把患者送入可以使用阿替普酶的醫(yī)院，否則多數(shù)醫(yī)生都被3 h的時間窗弄的束手無策。

1997年5月，英國紐卡斯爾專攻卒中的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生Gary A Ford（圖2）與幾位助手做了一個小小的發(fā)明：在借鑒前人研究的基礎上，推出一個“卒中速診”方法，推動了人類卒中歷史的進程。他們制定的方法就是“臉-手-語言檢查（Face Arm Speech Test）”，簡稱“卒中速診-FAST”，用來快速診斷卒中（Face-臉/嘴歪了，Arm-手舉不起了，Speech-話說不清了）。剛好4個首字母組合成“FAST”一詞，速診包括了卒中早期出現(xiàn)的面、手、語言三大癥狀。

圖1 Newcastle upon Tyne

圖2 Gary A Ford

Ford等人發(fā)明的卒中速診方法，是專門為非醫(yī)學殿堂正規(guī)培訓的“輔助醫(yī)務人員（paramedical staffs）”在救護車上迅速診斷卒中而制定的。請注意，輔助醫(yī)務人員是指只經(jīng)過短期急救訓練，像救火隊員一樣，隨救護車去一線的醫(yī)務人員，地位遠低于醫(yī)生和護士。為什么Ford會想到培訓急救車的輔助醫(yī)務人員呢？1997年Ford在英國第一個使用阿替普酶為卒中患者溶栓。當時他在紐卡斯爾市的一所“自由人（Freeman）”醫(yī)院，這所醫(yī)院估計規(guī)模不大，連急診室也沒有。當時的紐卡斯爾市有3所教學醫(yī)院，一所是Ford所在的自由人醫(yī)院，有卒中單元，可以溶栓，但是沒有急診室。另外兩家醫(yī)院雖然有急診室，但是沒有對急性卒中的救治能力，卒中患者按常規(guī)處理，不能接受溶栓治療。可以想象，按照當時的救護原則，急性卒中患者應該被送往有急診室的其他兩所醫(yī)院。為了讓更多的卒中患者得到救治，必須把患者送入可以溶栓的自由人醫(yī)院，于是Ford等5人決定制定一個救護車速診程序，讓救護車上的輔助醫(yī)務人員知道如何診斷卒中，然后把患者送入自由人醫(yī)院。而為了讓連護士資格都不具備的救護車輔助醫(yī)務人員學會初步診斷卒中，速診方法必須簡單易學。舉手、看臉、說話：“卒中速診-FAST”應時而生，且FAST本身就有“快速”之意。

需要指出的是，F(xiàn)ord的原始目的是把卒中患者迅速送入有溶栓條件的自由人醫(yī)院，并且提前通知值班護士患者可能需要卒中治療，他們從來沒有想到這套再簡單不過的速診方法卻改變了整個卒中世界。這5個人分別是Jo Harbison、Anna Massey、Lee Barnett（救護車輔助醫(yī)務人員）、David Hodge（救護車輔助醫(yī)務人員）和Gary A Ford。1999年他們在Lancet上發(fā)表了一封信介紹了他們的速診程序，題目是“急救車急性卒中速診程序”[HARBISON J，MASSEY A，BARNETT L，HODGE D，F(xiàn)ORD G A.Rapid ambulance protocol for acute stroke[J].Lancet，1999，353（9168）：1935]（圖3）。在信中，F(xiàn)ord明確提及，他們是從心肌梗死患者在急救車上被速診后，直接送入冠狀動脈單元接收溶栓治療的過程中得到靈感。

大概是卒中“速診-FAST”太容易掌握了，到了1997年10月，整個紐卡斯爾市的救護車都開始使用這個方法。所有的救護車輔助醫(yī)務人員都被要求把疑診的卒中患者直接送到自由人醫(yī)院并且提前告訴值班護士。在隨后的15個月中，123例被速診懷疑的卒中患者中有102例被確診為急性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，準確率達85%。21例非卒中患者中有3例腦腫瘤，3例陳舊卒中跌倒，5例其他原因?qū)е录毙砸庾R障礙，5例血管源性暈厥，3例毒血癥或酒精中毒或主動脈瘤破裂，1例癲癇和1例正常顱壓腦積水。卒中速診改變了自由人醫(yī)院的急診室，就診的卒中患者從原來的每月3例激增為每月13例，后來達到每月30例，紐卡斯爾市的卒中患者得到了及時治療。Ford在分析數(shù)據(jù)后得出驚人的結(jié)論：救護車輔助醫(yī)務人員速診卒中，在卒中發(fā)病后把患者直接送到卒中中心的平均時間是1 h 12 min，而由其他醫(yī)生診斷后再推薦到卒中中心的平均時間是6 h，一個在溶栓時間窗內(nèi)，一個在溶栓時間窗外。另外，從55例救護車轉(zhuǎn)運患者的平均時間紀錄來看，從患者發(fā)病到電話呼叫救護車用了33 min，電話后救護車到達用了8 min，救護車到醫(yī)院用了22 min。而由醫(yī)生平診診斷后再推薦到卒中中心的時間常在24 h之后。小小的急救車卒中速診，可以把篩選出的卒中患者在最短的時間內(nèi)送入最適當?shù)尼t(yī)院，改變了紐卡斯爾以及后來全世界的卒中治療流程。

卒中速診非常成功，在英國開始推廣使用的最初4個月，卒中的急診電話增加了55%，成千上萬的英國卒中患者從中獲益。然而，為什么幾乎沒有技術含量卻有改天換地作用的卒中速診方法沒有被卒中大國的中國和美國學者們發(fā)明，而是由一個連急診室都沒有的英國小醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)明的？除了心里有病人，一切為了病人的心態(tài)之外，當時的天時地利人和也起了作用。

圖3 Lancet刊登的Rapid Ambulance Protocol for Acute Stroke一文

1996年阿替普酶正式進入臨床，少數(shù)醫(yī)院出現(xiàn)了卒中急救中心（Stroke Care Unit），但是如何把患者在發(fā)病3 h時間窗內(nèi)送到卒中中心，令人傷腦筋。在紐卡斯爾全城只有一個卒中中心時，為了盡可能把卒中患者送入卒中中心，同時又不影響其他醫(yī)院的正常病員流量，救護車卒中速診呼之欲出，應運而生。短短幾個月，紐卡斯爾市的卒中患者因為到平診就醫(yī)而錯過卒中治療時間窗的概率大大減少了。

就卒中速診的發(fā)明人Ford來說，他還有個人深層次的原因。Ford本人是紐卡斯爾醫(yī)院的資深卒中專家，紐卡斯爾大學臨床藥理系教授，英國國立衛(wèi)生研究院卒中研究部的主任，但是當Ford的岳父得了卒中后，F(xiàn)ord回憶說他當時還是猶豫了一下才撥打急救電話：“雖然是卒中專家身經(jīng)百戰(zhàn)，但人總會擔心做錯診斷，延誤急救”。這種猶豫不定，不愿打擾醫(yī)生是病人家屬延遲打急救電話的主要原因。大家總希望更確定一下。于是先是四處打電話去確定，實際上卻耽誤救治。卒中與其他疾病不同，因為“時間就是大腦（Time is Brain）”，隨著時間的延遲，能挽救的腦組織會迅速減少。

Ford指出，他的卒中速診方法借鑒了美國的幾處卒中中心的方法，尤其是辛辛那提入院前卒中評分（Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale）（圖4）。在卒中速診使用初期，F(xiàn)ord沿用了辛辛那提入院前卒中評分，包括了“Face-臉/嘴歪了，Arm-手舉不起了，Language Disturbance-話說不清了”的全部內(nèi)容，其中診斷語言障礙的一句話：辛辛那提的天是藍天（the Sky is Blue in Cincinnati），常使英國紐卡斯爾的患者感到困惑。雖然美國辛辛那提入院前卒中評分首先使用“臉-手-語言”檢查，但是它使用了“語言障礙（Language Disturbance）”一詞，“FAL”不上口，而Ford改良后的FAST通俗易懂，又與“快速”接軌。比較兩者如下：Ford卒中速診：Facial Palsy，Arm Weakness，Speech Impairment；辛辛那提入院前卒中評分：Facial Palsy，Arm Weakness，Language Disturbance（說“the Sky is Blue in Cincinnati”）。

辛辛那提入院前卒中評分表由美國卒中大師Joseph Broderick（圖5）等人創(chuàng)造，他們的文章發(fā)表在1997年10月，比Ford的文章早了兩年。然而僅一字之差，榮譽繞過了美國的辛辛那提，功歸英國的紐卡斯爾。

圖4 辛辛那提入院前卒中評分

雖然起步順利，卒中速診亦很快遇到“創(chuàng)新”后常見的冷凍期。一是很多人不相信可以培訓救護車上的輔助醫(yī)務人員，擔心他們把其他患者都送到卒中中心。事實證明這些救護車上的輔助醫(yī)務人員85%的正確診斷率與平診醫(yī)生和急救室醫(yī)生的診斷率是一致的。同時“天時”真的重要，當時正值溶栓治療開始，這些救護車上的輔助醫(yī)務人員知道早溶栓對患者的幫助，能目睹患者溶栓后戲劇性的癥狀改善，所以學意濃厚，斗志昂揚。二是當卒中速診出現(xiàn)后，只是在幾個英國城市里使用，并沒有被推廣，畢竟Ford的原始目的只是想把急性卒中患者收到他所在的自由人醫(yī)院。卒中速診方法一冷十年寒，當初為救護車輔助醫(yī)務人員制作的大量手冊和錄像無人問津，直到2007年英國發(fā)起了“國家卒中戰(zhàn)略計劃（National Stroke Strategy）”，才有人想到了卒中速診方法。

推動卒中“速診-FAST”的公共宣傳戰(zhàn)役花了一億多英鎊，喚醒公眾認識到卒中是可治性急診。為了加深印象，當時的廣告使用了一個燃燒中的“腦”的畫面（圖6）。沒有人能忘掉燃燒中的腦。當然宣傳不是萬能的，做研究的需要學會與民眾溝通，本來廣告中腦燃盡后火滅了，表示過了時間窗就無腦組織可救了，但是很多民眾看后卻以為只要等一等卒中就自愈了。最初有些人不好接受這個畫面，現(xiàn)在卒中“速診-FAST”換成美女頭像后則平息了爭議（圖7）。

卒中速診一詞也隨著擴展使用而發(fā)生變化，原來的“檢查（Test）”一詞，搖身一變成為“時間（Time）”，“Time to call 999/911”，意思是立即打急救電話（圖8）。在推動卒中速診運動時，人們又加上了“行動（Act）”一詞，成為Act FAST或“快速行動”。總之，一切為了公眾容易理解，方便執(zhí)行。當時英國的電視廣告宣稱：行動越快，救腦越多（the Faster You Act，the More of the Person You Save）。Ford承認他的初心只是為了盡早搶救卒中患者，從未想過卒中速診會成為家喻戶曉的公眾宣傳口號。

圖5 Joseph Broderick

圖6 燃燒的大腦

圖7 FAST宣傳圖1（左圖）

圖8 FAST宣傳圖2（上圖）

20 07年英國衛(wèi)生部打響的卒中“速診-FAST”的媒體戰(zhàn)役，促進了公眾對卒中的了解和加快對卒中的反應。有人從3個方面檢驗了媒體戰(zhàn)役的效果：一是國家卒中慈善機構(gòu)的網(wǎng)站點擊率，二是急診室卒中患者流量，三是溶栓患者增加的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)3個指標都大幅增加。為了防止救護車上的輔助醫(yī)務人員過度選擇比較確切的卒中患者而出現(xiàn)可能的遺漏，F(xiàn)ord鼓勵他們“寧雜勿精”，反正醫(yī)院可以處理各種急癥。當時英國倫敦的30多家大醫(yī)院中只有8家醫(yī)院可以治療急性卒中患者，如果不是有了卒中速診，大多數(shù)患者可能不會得到及時治療。卒中“速診-FAST”現(xiàn)在已經(jīng)全球化，甚至家喻戶曉，在美國連商城里也有卒中“速診-FAST”展示，不斷提醒公眾要對卒中快速反應。

卒中速診是卒中歷史上的一件大事。話說卒中三分天下，政府主導為第一分。中國的王隴德院士和巢葆華教授從2012年起，幾年間徹底改變了中國的卒中格局。比較中國與美國，在政府主導的上層建筑中，中國已經(jīng)領先全球所有國家，包括美國。在整個西方世界仍然主要延用從下而上的醫(yī)院和卒中學會主導的模式時，中國已經(jīng)開啟由上而下政府主導的卒中布局，一步越千年。第三分是卒中醫(yī)學，從基礎到臨床，從診斷到治療康復，一直是兵家必爭之地。中國起步晚，但進展快，以跟進為主，有待突破領跑。第二分則是與本文有關的喚醒民眾，教育全民能速診卒中，爭分奪秒，及時求醫(yī)。而中國剛剛起步，有待提高。

美國加州大學爾灣分校的神經(jīng)重癥室主任喻文貴教授認為卒中“速診-FAST”對救護和醫(yī)療人員的培訓及患者及時治療起到了非常重要的作用。近年來，卒中速診的性質(zhì)和作用已經(jīng)發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，從最初目的是培訓輔助醫(yī)務人員快速診斷卒中發(fā)展為現(xiàn)在的全民教育和公眾口號。雖然美國FDA在1996年批準了阿替普酶用于溶栓，但是許多急癥科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生那時并不相信阿替普酶有效。同時阿替普酶治療需要急診科、神經(jīng)放射及神經(jīng)內(nèi)科卒中專科緊密配合，所以不易推廣。美國近年來驗證卒中中心的運行促進了阿替普酶的應用。喻教授指出，最近報道的中國阿替普酶應用率才2%左右，中國在王隴德院士領導下的卒中中心驗證授牌應該對溶栓取栓有積極的推廣作用。

各國的卒中“速診-FAST”大同小異，只是電話號碼不同，澳大利亞是000，新西蘭是111，美國是911，英國是999，新加坡是995，中國是120。美國賓夕法尼亞大學劉仁玉教授和中國復旦大學附屬閔行醫(yī)院趙靜教授合作提出適合中國國情的“中風1-2-0（圖9）”，其中“1”代表“1看1張臉”，“2”代表“2查2只胳膊”，“0”代表“聆聽語音”，把卒中速診與醫(yī)療急救服務的電話號碼120融為一體，好懂易記。趙靜教授和劉仁玉教授從2016年開始推廣“中風120”，對中國公眾教育做出了貢獻。他們的積極努力對中國卒中的第二分天下——喚醒民眾意義重大。

圖9 中風120

南卡萊納醫(yī)科大學馮武威教授支持卒中速診，他曾經(jīng)提及：如果只有不到10%的大葉性肺炎患者服用抗生素，后果將不堪設想；而目前卒中急性治療就是這種令人擔憂的狀態(tài)，所以必須大范圍提高阿替普酶的使用率。馮教授指出，除了大范圍推廣全球性的“卒中速診-FAST”和中國特色的“中風120”，還要健全院內(nèi)卒中急診系統(tǒng)，在邊遠省份農(nóng)村地區(qū)建立卒中遠程醫(yī)療系統(tǒng)，大城市人口密集應該考慮用溶栓車就地溶栓。馮教授認為除了急性診治保存大腦（Preservation），也要完善卒中二級預防避免復發(fā)（Prevention）和強化卒中后早期康復（Plasticity）。通過這3個方面（3Ps）全方位來改善卒中患者的預后。

回顧20年前，在英國的一個小醫(yī)院，為了盡早救治卒中患者，在英國卒中大師，英國第一個使用阿替普酶的Gary A Ford的帶領下，幾個人發(fā)明了救護車速診卒中程序。現(xiàn)在全世界都在使用卒中速診，F(xiàn)ord在1997年的“隨心”之舉改變了卒中世界。2013年Ford到了牛津大學醫(yī)院，成為牛津大學醫(yī)學部主任，但是他仍然堅持診治卒中患者。