可調式膝關節支具不同角度對腦卒中患者步行能力的影響

何鳳翔 謝文龍 徐 艷

腦卒中后患者常伴有各種功能障礙，如偏癱、言語障礙、認知功能障礙、情感障礙等，其中最主要、最常見的是偏癱，約70%～80%的患者遺留不同程度的步行能力下降，恢復和提高步行能力是卒中后患者康復治療最重要的內容[1]。目前常規康復訓練包括神經肌肉電刺激、肌力訓練、平衡功能訓練、減重步行訓練、核心穩定性訓練等方法[2]。我科針對卒中后遺留步行能力下降的早期患者，在運用常規康復治療方法的基礎上，嘗試給予佩戴可調式膝關節支具，并采用不同的屈伸角度，發現在30°～180°取得療效最為明顯，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月—2017年2月在我院康復科住院的腦卒中后遺留步行能力下降的患者81例，按入科順序分成治療組41例，男23例，女18例，平均年齡（54.9±8.2）歲；腦梗塞 24例，腦出血17例；右側偏癱17例，左側偏癱24例。對照組40例，男 21例，女 19例，平均年齡（55.2±7.6）歲；腦梗塞22例，腦出血18例；右側偏癱20例，左側偏癱20例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 （1）符合第四屆全國腦血管病學術會議的診斷標準[3]，經頭顱CT或者頭顱MR確診為腦卒中，病程在2～8周，病情穩定，能夠積極配合康復治療；（2）不伴有其他重大內科疾病；（3）神志清楚，能夠配合康復訓練和執行指令；（4）患側下肢功能評定：Brunnstrom分期[4]在Ⅲ期以及Ⅲ期以上，Holden步行功能分級[5]（Functional Ambulation Classsification，FAC）在 1 級以上；（5）所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）嚴重心肺功能衰竭患者；（2）伴有其他引起步行能力障礙的疾病，如脊髓損傷、截肢、骨折未愈合、嚴重的下肢關節疾病等；（3）認知功能障礙、情感障礙，不能配合康復治療的患者；（4）伴有視力、聽力功能嚴重障礙，影響交流的患者。

2 方法

兩組患者均進行常規康復治療，并且在步行訓練時予以佩戴可調式膝關節支具，對照組可調式膝關節支具屈伸范圍控制在0°～180°，治療組可調試膝關節支具屈伸范圍控制在 30°～180°。（1）常規康復訓練治療方法包括：①早期的床上良肢位擺放、偏癱肢體被動活動、橋式運動、體位轉換訓練、床邊坐位訓練等。②神經肌肉功能性電刺激，主要是針對無力的脛骨前肌、腓腸肌、比目魚肌、股四頭肌等進行功能性電刺激，使目標肌肉被動收縮，促進肌力的恢復；③肌肉功能訓練，采用下肢肌力訓練儀、動態姿勢平衡儀等器械對患側下肢進行肌力訓練，促進弱勢肌群肌力的恢復，恢復膝關節的穩定性；（2）軀干控制訓練：主要針對肩胛骨區域及骨盆區域進行適當阻力下的旋轉、側屈、軀干前后向運動等訓練；（3）佩戴踝足矯形器，糾正患者踝關節跖屈，提高患者平衡能力及步態穩定性。（4）膝關節控制訓練：包括床上仰臥位膝關節的屈伸控制訓練，抗阻訓練以及床邊的膝關節抗阻屈伸訓練、半蹲位膝關節控制訓練等[6]。

佩戴可調式膝關節支具下進行步行訓練，內容包括：（1）減重步行訓練；（2）站立平衡訓練；（3）平衡杠內行走；（4）上下臺階運動；（5）側向行走訓練。所有患者在進行步行訓練時均佩戴可調式膝關節支具，治療均為每天2次，每周5天，并且由同一治療師進行康復治療和評定。

觀察指標：兩組患者在治療前及治療4周后，均由同一康復治療師與康復醫師共同進行評定，評定內容包括：（1）簡化Fugl-Meyer運動功能評定量表[4]（fugl-meyer assessment，FMA）中的下肢運動功能評定部分，總分34分；（2）Berg平衡量表[4]（berg bal-ance scale，BBS）；（3）Holden 步行功能分級[5]；（4）10m步行時間測定。

表1 兩組腦卒中后遺癥患者治療前后下肢功能評價比較（±s）

表1 兩組腦卒中后遺癥患者治療前后下肢功能評價比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組對照組治療前治療后治療前治療后例數41 41 40 40 FMA（分）11.72±4.60 27.65±3.21*△12.12±4.37 21.33±2.90*BBS（分）15.85±7.32 42.39±7.61*△16.38±5.16 33.13±5.47*Holden步行能力分級（級）0.89±0.26 3.08±0.42*△0.92±0.31 1.99±0.37*10m步行時間（S）267.19±19.16 112.35±15.32*△271.38±13.65 161.47±11.46*

統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件，所有計量資料以均數±標準差（±s） 表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

兩組患者治療前下肢功能運動功能評價差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組患者各項指標與組內治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者下肢運動功能FMA評分、BBS、Holden步行動能分級、10m步行時間均優于對照組（P＜0.05）。見表1。

4 討論

腦卒中患者由于大腦中樞神經系統損傷，以致患側下肢肌力下降以及肌群間協調能力喪失，平衡功能減退，失去維持正常的關節活動功能，出現平衡功能障礙以及運動、步行功能障礙[6]。一般認為，卒中患者恢復步行需要三個必備因素：站立平衡、患肢負重和下肢的分離運動[7]，卒中患者由于患側下肢負重能力及膝關節控制能力的不足，進行步行訓練時，或多或少都需要依靠健側肢體的代償，而健側肢體的代償又會引起患肢站立相時膝關節過度伸展，導致膝關節承重反應差，穩定性下降，以及重心轉移不夠充分，形成異常的步態。

本研究發現，佩戴可調式膝關節支具在30°～180°范圍內所取得的療效更高。卒中患者膝關節主要功能障礙為：（1）膝關節控制障礙，卒中患者不能有效收縮股四頭肌及不能在0～15°范圍內控制膝關節的屈伸，導致出現行走時膝關節的過伸狀態。（2）股四頭肌肌力不足。（3）小腿三頭肌、腓腸肌變短，影響了脛骨的前移。（4）本體感覺功能障礙。當可調式膝關節支具的屈伸范圍調節在30°～180°時，可以使膝關節在支撐位時，伸展角度強制控制在15°以上，避免了膝過度伸展，以及0～15°角內股四頭肌肌力不足所造成的膝關節控制不穩的問題，使患者在步行時，患肢膝關節骨與關節結構保持在良好的立線位置，并且通過在此基礎上的反復步行訓練，強化患側下肢本體感覺輸入，形成正確的步態模式，從而改善患側下肢步行功能。

經過4周的康復治療后，治療組患者下肢各項運動功能評分均明顯高于對照組（P＜0.05），提示可調式膝關節支具屈伸角度控制在30°～180°范圍內對于提高卒中患者下肢步行功能更為有效。

［1］黃美玲，楊萬章，范佳進，等.早期使用踝足矯形器對腦卒中偏癱患者步行功能影響的表面肌電信號研究［J］.中國康復醫學雜志，2014，29（5）：446-450.

［2］李輝，李巖，顧旭東，等.早期誘發軀干功能訓練對腦卒中患者平衡及步行能力的影響［J］.中華物理醫學與康復醫學雜志，2012，34（9）：689-691.

［3］中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

［4］王玉龍.康復功能評定學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：445-446.

［5］唐文慧，姜麗蘋，吳旗，等.膝關節控制訓練對腦卒中膝過伸和患者步行功能的康復療效觀察［J］.牡丹江學院學報，2012，33（1）：14-16.

［6］南登崑.康復醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：48.

［7］王俊，黃犇，楊占宇，等.水中平板步行訓練對腦卒中患者步行能力改善的研究［J］.中國康復醫學雜志，2015，30（7）：692-695.