雷珠單抗玻璃體腔注射聯合氪激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫臨床觀察

蔡平福

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病常見并發癥，多發于老年群體，其主要基于長期糖尿病病史以及血糖控制不佳等[1]，患者多伴隨視力下降、黃斑功能受損等，嚴重影響患者的生活質量[2]。目前，臨床治療DME多以激光光凝為主，對部分患者能夠有效緩解黃斑水腫，但對視力恢復效果不佳[3]。筆者觀察雷珠單抗玻璃體腔注射聯合氪激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫30例，臨床療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月—2017年1月我院收治的60例（76眼）DME患者，按隨機數字表法分為聯合治療組30例37眼，男16例，女14例，年齡45～84歲，平均（61.5±6.6）歲；糖尿病病程 2～16年，平均（7.2±3.2）年。對照組30例39眼，男17例，女13例，年齡 46～84 歲，平均（61.1±6.5）歲；糖尿病病程 1～17年，平均（7.3±3.1）年。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）經過臨床診斷及光學相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，所有患者均符合DME的臨床診斷標準[4]；（2）醫學倫理會批準此次研究，納入病例均自愿參與研究，知情同意。排除標準：（1）存在心、肝、腎重要臟器疾病者；（2）意識模糊及精神紊亂者；（3）合并嚴重器質性病變者；（4）高度近視、青光眼等影響結果的眼部疾病患者[5-6]。

2 方法

對照組給予單純氪激光光凝治療。全視網膜光凝（PRP）的范圍包括視盤上下鼻側各1～1.5PD，黃斑中心凹上下與顳側各2PD，保留視盤黃斑束及顳側上下血管弓之間的后極部，向周邊至赤道部。光斑分布均勻。兩個相鄰光斑之間平均1～1.5個光斑直徑。近黃斑血管弓部的光斑直徑200μm,遠周邊部的光斑直徑可以達500μm，能量為200～400mW（光斑反應Ⅱ～Ⅲ級），光凝時間為0.2s。黃斑格柵樣光凝用50～100μm 的小光斑，低能量 100～150mW（光斑反應Ⅰ～Ⅱ級），光凝時間為0.1s。患者激光完成后隨診，1、3、6個月各1次，必要時進行增補光凝。聯合治療組在激光光凝基礎上加用雷珠單抗（ranibizumab）玻璃體腔注射治療。于角鞏膜緣后3.5mm位置采用30G注射針頭進針，于玻璃體腔注入0.05mL雷珠單抗，注射完畢以棉棒按壓穿刺點防止藥液返流。術后以地塞米松妥布霉素眼藥膏涂眼，次日起給予左氧氟沙星滴眼液治療，1天4次，共1周。治療后1個月再次注射0.05mL雷珠單抗，連續3次。所有操作均由同一位醫生完成。

觀察指標：觀察兩組治療前后的最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心視網膜厚度（CMT）以及臨床治療效果進行綜合評價。

統計學方法：應用SPPSS18.0統計軟件。計數資料采用 χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s） 表示，采取t檢驗。

表1 治療前后兩組DME患者BCVA比較（±s）

表1 治療前后兩組DME患者BCVA比較（±s）

注：DME：糖尿病性黃斑水腫；BCVA：最佳矯正視力

別 例數治療前治療后3個月治療后6個月治療后12個月4.89±0.22 4.34±0.14 8.973＜0.05組聯合治療組對照組30 30 t P 4.12±0.2 4.14±0.1 0.582＞0.05 4.62±0.26 4.31±0.21 4.783＜0.05 4.78±0.18 4.36±0.13 9.076＜0.05

3 結果

3.1 療效標準[7]顯效：術后患者視力顯著改善，黃斑水腫減輕或消退；有效：視力有所改善或不變，黃斑水腫減退，改善效果介于顯效和無效之間；無效：視力未見好轉或視力下降，黃斑水腫未見好轉。

3.2 兩組DME患者臨床療效比較 聯合治療組30例中顯效22例，有效6例，無效2例，總有效率93.3%；對照組30例中顯效16例，有效5例，無效9例，總有效率70.0%；兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 兩組DME患者治療前后BCVA比較 治療前兩組患者BCVA差異無統計學意義（P＞0.05），治療后3、6、12個月聯合組患者BCVA明顯提升，顯著高于對照組（P＜0.05），見表 1。

3.4 兩組DME患者治療前后CMT比較 兩組DME患者治療前的CMT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后聯合治療組CMT明顯降低，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

4 討論

文獻[8]報道，糖尿病視網膜病變多伴隨微血管瘤的形成，基于小動脈閉鎖、毛細血管周細胞壞死以及新生血管的增殖等多種因素，玻璃體腔內纖維血管組織會產生收縮，導致并發性視網膜后脫離。若病變位置在黃斑區微血管，則會產生黃斑水腫、滲出等現象，不僅起病急、病情進展快，而且會造成患者視力下降，進而影響到患者的生活質量。目前，臨床多采用氪激光光凝治療DME，其對缺血區視網膜具有破壞作用，在黃斑中心凹與受累視網膜之間建立保護機制，有效抑制毛細血管滲出，對新生血管形成起到抑制作用，進而實現對病情的控制，然而該治療方式對于嚴重的DME尤其是視力下降癥狀療效達不到預期。

研究[9]發現，IL-6、IL-8及血管內皮生長因子在視網膜中央靜脈阻塞玻璃體中的表達呈現出增高趨勢，容易引發出血、滲漏，進而于視網膜外叢狀層積聚形成黃斑水腫。雷珠單抗是一種新型的抗血管內皮生長因子單克隆抗體，能夠與多種血管內皮生長因子相結合，對新生血管及血管內皮因子與受體的結合起到抑制作用，減輕黃斑水腫癥狀，緩解水腫與出血，降低血管通透性，加快對黃斑區滲出液的吸收，改善患者的視力。本研究結果顯示，聯合治療組患者治療后BCVA、CMT均得到顯著改善，治療總有效率達到93.3%，明顯優于對照組（P＜0.05）。說明玻璃體腔注射雷珠單抗聯合氪激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫，促進黃斑水腫癥狀消失，有利于患者視力恢復。

表2 治療前后兩組DME患者CMT比較（μm±s）

表2 治療前后兩組DME患者CMT比較（μm±s）

注：DME：糖尿病性黃斑水腫；CMT：黃斑中心視網膜厚度

治療后12個月212.34±27.58 253.26±32.36 9.745＜0.05組別聯合治療組對照組例數30 30 t P治療前411.63±85.20 409.42±88.38 1.027＞0.05治療后3個月315.26±48.15 393.24±50.37 6.049＜0.05治療后6個月231.36±36.27 285.24±38.97 8.597＜0.05

［1］劉寧姝，李世迎，孫成，等.鞏膜后注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫的療效和安全性［J］.中華實驗眼科雜志，2017，35（7）：622-627.

［2］方石峰，王業瑋，何偉.玻璃體腔內注射雷珠單抗或聯合激光治療視網膜中央靜脈阻塞性黃斑水腫的臨床觀察［J］.中國醫藥指南，2015，13（33）：108-109.

［3］董曉萱，韓笑，姬菁文，等.雷珠單抗玻璃體腔單藥注射與聯合視網膜激光光凝治療糖尿病黃斑水腫療效Meta分析［J］.中國實用眼科雜志，2015，33（3）：271-275.

［4］Teng R，Mao X，Zhang L，et al.Curative effect of intravitreal injecting conbercept ophthalmic injection combined with retinal laser photocoagulation on diabetic macular edema［J］.Clinical Education of General Practice，2017，15（3）：117-119.

［5］藍誠紅.玻璃體腔注射雷珠單抗聯合黃斑區格柵樣光凝治療視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫的效果［J］.中國當代醫藥，2016，23（17）：119-122.

［6］劉素芝，梁曉江，練海東，等.雷珠單抗玻璃體腔注射聯合復方樟柳堿聯合激光治療糖尿病性黃斑水腫的臨床療效觀察［J］.新疆醫學，2015，21（9）：1283-1285.

［7］宋爽，喻曉兵，戴虹.玻璃體腔注射雷珠單抗聯合曲安奈德或激光光凝治療視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫療效觀察［J］.中華眼底病雜志，2015，31（1）：18-21.

［8］黃建冬，宋振宇.黃斑區格柵樣光凝單獨或聯合雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫［J］.國際眼科雜志，2016，16（3）：493-495.

［9］王相寧，李淑婷，杜新華，等.不同光相干斷層掃描分型糖尿病黃斑水腫患眼玻璃體腔注射雷珠單抗與激光光凝治療后視力觀察［J］.中華眼底病雜志，2017，33（2）：134-138.

［10］ Li S，Liu S，Liu L，et al.Evaluation on efficacy and safety of combination treatment with intravitreal injection of ranibizumab and laser photocoagulation for diabetic macular edema［J］.Journal of Jilin University Medicine Edition，2015，41（3）：643-647.