卒中相關性肺炎原因和護理對策的研究現進展

歐小波

（上海市閔行區中心醫院 上海 201199）

卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中的常見并發癥[1]。SAP不但顯著延長患者住院時間、增加醫療費用，而且是致殘率和致死率升高的重要危險因素。基于此，筆者閱大量文獻對卒中相關性肺炎的資料進行整理，總結護理對策，以期避免或減少腦卒中患者的卒中性肺炎的發生。

1.卒中相關性肺炎診斷

2010 年卒中相關性肺炎診斷共識[2]指出確診為卒中相關性肺炎需要符合卒中相關性肺炎診斷標準，同時X線胸片發現異物。如表1。

2.卒中相關性肺炎的原因

2.1 腦卒中患者的基礎狀態

研究[3]證實，SAP常見于高齡患者，這主要是由于老年患者的機體抵抗力較弱，呼吸道防御功能降低所致。同時，對于肺部基礎病變、糖尿病史、低蛋白血癥、性別、吸煙等因素也與SAP的發生有關。尤其是糖尿病，在2010年的卒中相關性肺炎診治中國專家共識中提及，由于糖尿病患者機體胰島素分泌不足，糖、脂肪代謝紊亂，防御功能減退，炎性因子分泌增加，發生腦卒中后SAP的發生率明顯升高。

表1 2010 年卒中相關性肺炎診斷共識

2.2 腦卒中后誤吸的相關因素

由于腦卒中患者的意識障礙和吞咽障礙導致患者誤吸發生率高。意識障礙的患者呼吸道防御功能減弱，食管下括約肌松弛、胃排空延遲、吞咽協調出現障礙，這些均會導致誤吸的風險增加，也是意識障礙引起SAP的主要原因[4]。誤吸物常包括口咽分泌物、殘留食物、消化道反流物及消化液等，這些物質中含有大量的病原微生物，被吸入呼吸道后極易導致肺炎發生。腦卒中發生的部位，也會相應影響患者的生理功能。吳華玉的研究顯示，多個皮層下行程更容易發生的SAP，由于中央腦干吞咽反射調控吞咽反射，和皮質高級中樞并啟動調節神經吞咽功能后，卒中的這些部分造成的腦功能障礙，從而吞咽障礙通過抽吸引起的，增加了SAP的發生率。

體位是另一個卒中患者誤吸的影響因素。王威的研究顯示，完全仰臥位的卒中患者肺炎的發生率是采用半臥位患者病死率也明顯升高。然而，由于卒中患者肢體癱瘓，大多只能完全臥床，長期臥床導致排痰不暢、舌根后墜、氣道分泌物墜積等均可導致SAP的發生，另一方面，同時長期臥床，由于體位與重力的影響，易導致胃液反流，亦增加了患者誤吸的發生率。

2.3 與治療有關的因素

2.3.1 機械通氣和人工氣道 機械通氣是SAP的危險因素之一。這主要是由于氣管切開或插管等機械性創傷，會導致患者氣道的自然防御功能遭到破壞，氣道粘膜纖毛擺動減弱，患者自身的呼吸道機械屏障作用減弱，氣道凈化能力下降，因此，病原菌通過口咽部的分泌物的吸入后直接到達并感染肺部，發生SAP。

2.3.2 鼻飼 有研究者認為鼻飼會導致誤吸引發肺炎的發生,鼻飼過程中發生嗆咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫紺、口腔或鼻腔中有鼻飼液殘留物,鼻飼后2h吸痰發現痰液中有鼻飼液殘留物即為誤吸。

3.卒中相關性肺炎的護理干預措施

SAP是腦卒中病人危險的并發癥之一，若干預不及時，可誘發患者出現多器官的功能衰竭，并最終導致死亡。因此，對其的預防、治療及護理應是臨床醫護人員關注的重點。目前卒中相關性肺炎的護理干預措施主要包括以下幾個方面：

3.1 減少誤吸

3.1.1 體位的管理 由于平臥對腦卒中患者肺炎的發生率有顯著影響，故臨床多提倡盡可能給予患者半臥位,病情不允許時將床頭搖30～60°，頸部前傾，偏癱側肩部墊起，喂食者位于患者健側。為了精確體位，可在卒中鼻飼患者床頭安裝自制扇形床頭量角器。臨床護理人員，在對卒中患者的照護中，應盡量減少其仰臥位的時間，定時翻身拍背，保證痰液引流通暢，有效地減少誤吸的發生，防止分泌物墜積導致SAP。

3.1.2 喂養的管理 加強腸內或腸外營養供給，保障卒中患者營養。研究表明，早期腸內營養比腸外營養能維持腸道菌群平衡，有效阻止細菌易位，一致使并發癥降低，改善營養攝取，減少住院費用。臨床工作中常選擇的是留置鼻胃管給予鼻飼飲食，鼻飼前把痰液充分排出；采取半坐位進食；同時回抽了解有無胃潴留；有胃潴留適當停止鼻飼或減少鼻飼量；注意鼻飼速度；鼻飼時和鼻飼后至少60min內保持抬高床頭30°；鼻飼后至少30min內不吸痰，不予無創通氣，以減少胃內容物反流致誤吸和微誤吸；鼓勵患者進食，減少腸內營養的時間。

3.1.3 吞咽功能鍛煉 研究表明，早期評估和吞咽困難的康復鍛煉可以降低SAP的發生率。病理生理學和大腦皮質功能的臨床重塑，因此是對早期的吞咽困難康復鍛煉，提高吞咽反射的靈活性，抽吸可以減少，減少的SAP的發生。康復鍛煉包括：嘴唇肌肉的訓練以提高患者口唇張閉功能，改善呼吸控制；加強腹部肌肉，增強咳嗽敏感性；寒冷的刺激，提高軟腭和咽喉的敏感性，利于吞咽反射。

3.1.4 促進排痰的護理 腦卒中患者的細胞及體液免疫功能不佳，呼吸道分泌物清除能力下降，從而容易發生感染。研究顯示，對腦卒中患者進行定時翻身拍背，是預防SAP最有效的護理干預之一。如，劉芳[3]等對神經重癥患者采用每2～3h翻身拍背1次的護理措施，采取側臥位，手掌成杯狀，自下而上從肺底叩擊胸壁，結果顯示該干預方案能有效減少痰液瘀積，改善呼吸功能，降低SAP的發生率。在操作時間選擇上，熊華琴認為，選擇合適的操作時間有助于避免嘔吐，故推薦餐后2小時至餐前的30分鐘，并同時鼓勵自主排痰。

3.2 口腔護理

有效的口腔護理方案，能減少病人口咽部的定植菌落形成，促進保持呼吸道的通暢，是預防SAP的保證。劉宇研究指出卒中患者可以含漱痰熱清聯合西吡氯銨清潔口腔，可以清潔口腔又不殺滅口腔正常菌群。研究指出患者采取改良的口腔護理方法,即在傳統的口腔護理后,用止血鉗纏繞20cm×30cm的無菌紗布環形擦拭咽喉部，可顯著減低SAP的發生。

3.3 鼻飼護理

對于中度吞咽障礙、重度吞咽障礙、意識不清、氣管插管的腦卒中患者不宜過早喂飯，可考慮幽門后鼻飼喂養。給予鼻飼飲食時做好以下護理：（1）通過運用腸內營養泵連接一次性泵管后再和鼻胃管連接勻速滴注營養液。首次喂養昏迷、鎮靜或咳嗽反射減弱的病人前應該進行X線檢查以明確喂養管位置。如果懷疑喂養管位置有移動，應再次進行X線檢查。（3）根據病情進行鼻飼時將床頭搖高30～90°，病人取半臥位或坐位，注射入食物，再保持原來的位置30分鐘，并禁止翻身拍背，無創通氣，吸痰其他操作。管飼并未完全消除誤吸的風險，唾液的誤吸或反流仍會發生，及時清除或吸引多余的唾液 。

3.4 集束化護理干預

在臨床中，目前倡導醫護人員采取個性化的綜合預防措施，以提高患者的生命預后及改善其生活質量。如鄧秋霞等對神經內科重癥監護病房的312位腦卒中患者采用集束干預策略（包括環境管理、呼吸道管理、體位管理、口腔護理、營養支持、避免反流誤吸等），結果顯示，采用集束干預的患者卒中相關性肺炎的發生率顯著均低于采用常規護理的對照組患者。

集束化護理干預的管理理念，即指將零散的護理方法進行系統化歸納，以集眾所長。這就要求護理人員在實施腦卒中患者的集束化護理前，需經過系統規范的專科培訓及考核,才能保證每項措施持續、全面、準確地執行。

4.小結

綜上所述，卒中相關性肺炎是腦卒中病人高危險因素之一，我們應當重視相關護理干預。在護理干預中推薦集束化護理干預,倡導醫護人員采取個性化的綜合預防措施。有研究指出集束化綜合護理對預防卒中相關性肺炎具有明顯的作用。這就要求臨床護理人員懂得集束化管理的概念，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續地執行集束干預里的每一項措施，而不是間斷地執行或只選擇其中一兩項來執行，才能真正施行集束干預，以提高患者的生命預后及改善其生活質量,減少卒中相關性肺炎的發生。

[1]張宏偉，趙俊娜，李舟，等.急性腦梗死卒中相關性肺炎的危險因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2017（08）：68-70.

[2]卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志，2010，49：1075-1078.

[3]劉芳,高嵐,霍春暖,等.神經重癥疾病患者并發醫院獲得性肺炎的護理防控操作規范探討[J].中國護理管理,2014,14（7）:748-751.

[4]韓杰.神經科重癥監護病房卒中相關性肺炎的危險因素分析[J].臨床神經學雜志,2011,8（18）:1004-1648.