Ex-press青光眼引流器治療房角后退繼發(fā)性青光眼臨床效果觀察

余敏 張然 何鳳霞

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 四川 綿陽(yáng) 621000）

房角后退是眼球頓挫傷后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，起發(fā)生率約60%～94%，而中房角后退型青光眼的發(fā)病率為2%～10%[1]，正確認(rèn)識(shí)本病，對(duì)保護(hù)視功能意義重大。房角后退型青光眼與房角損傷后的瘢痕修復(fù)導(dǎo)致眼壓升高有關(guān)，部分患者采用藥物和前房穿刺以控制眼壓進(jìn)行治療，但也有部分患者治療效果并不理想，需采取手術(shù)方式控制眼壓。我院對(duì)房角后退繼發(fā)性青光眼患者行Ex-press青光眼引流器植入術(shù)，跟蹤隨訪1年，取得了較好的臨床效果，報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2015年1月至2017年1月收治外傷性房角后退型青光手術(shù)患者58例（58只眼）。其中男42例，女16例，年齡19歲～58歲，平均（33.51±4.56）歲。

納入條件：（1）發(fā)生青光眼均在外傷后半月至2年，平均0.5年；（2）眼壓持續(xù)性高于30mmHg時(shí)間長(zhǎng)于1月，且已聯(lián)合使用三種以上抗青光眼藥；（3）前房角后退范圍≥180°；（4）視力均在眼前數(shù)指至0.4之間；視乳頭C/D≥0.4，視野不同程度缺損。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,開(kāi)瞼器開(kāi)眼瞼,以利多卡因行結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉,做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣長(zhǎng)約12mm；12點(diǎn)方位作以角膜緣為基底的1/2厚度的鞏膜瓣，大小4 mm×4 mm,鞏膜瓣下放置氟尿嘧啶棉片5min后100mL生理鹽水沖洗,鞏膜瓣下平行虹膜面23G針頭穿刺進(jìn)入前房；將Ex-press青光眼引流器推注器從穿刺口推入前房?jī)?nèi),放置引流器，將自體鞏膜瓣覆蓋，鞏膜瓣兩個(gè)角各縫合1針，密閉縫合結(jié)膜瓣,結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎術(shù)眼。

1.2.2 觀察指標(biāo) 于術(shù)后1天、1周、1月、3月，3個(gè)月后每3個(gè)月隨訪（隨訪時(shí)間1年），觀察眼壓、視力及并發(fā)癥情況等。手術(shù)療效判定：（1）手術(shù)完全成功：術(shù)后不需任何抗青光眼藥物，眼壓控制在8～21mmHg，無(wú)眼球脹痛癥狀；（2）手術(shù)部分成功：術(shù)后需用降眼壓藥物，眼壓控制在8～21mmHg，眼球脹痛明顯減輕或無(wú)眼球脹痛。（3）手術(shù)失敗：加用抗青光眼藥物后眼壓仍＞21mmHg，眼球脹痛明顯，或因嚴(yán)重并發(fā)癥需行二次手術(shù)。視力改善標(biāo)準(zhǔn)：視力改善為患者視力提高≥2行，未改善為視力不變或提高1行；

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用x-±s表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；各時(shí)間點(diǎn)比較使用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后視力及眼壓

術(shù)后1年隨訪時(shí)，38眼（65.5%）視力提高，8眼（13.8%）視力無(wú)明顯變化，12眼（20.7%）視力下降。58例患者術(shù)前眼壓30～58mmHg，平均（44.5±8.6）mmHg。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)隨訪時(shí)眼壓均低于術(shù)前，1年隨訪時(shí)眼壓為（18.2±2.6）mmHg，術(shù)后眼壓均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 手術(shù)療效及并發(fā)癥

本組病例手術(shù)完全成功45例，部分成功9例，失敗4例，總體成功率為93.1%。術(shù)后1天，出現(xiàn)淺前房低眼壓2例，予以局部加壓包扎3天后，前房恢復(fù)；1例患者術(shù)后出現(xiàn)前房積血，予以雙眼包扎制動(dòng)并半臥位休息，2天后積血吸收；術(shù)后1月，有5例出現(xiàn)濾過(guò)泡包裹，予以5號(hào)針頭分離濾過(guò)泡測(cè)眼壓降至正常，予以結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶，門診隨訪視瘢痕化情況予以追加注射5-氟尿嘧啶2～3次。見(jiàn)表。

3.討論

眼外傷并發(fā)癥中較嚴(yán)重而又易被忽略的是繼發(fā)性眼壓升高和青光眼。據(jù)統(tǒng)計(jì)眼球挫傷后約60%～94%患者發(fā)生房角后退[2]。眼球挫傷可導(dǎo)致患者的眼內(nèi)壓瞬間升高，房水沖擊虹膜前房角造成房角增寬、虹膜根部撕裂或離斷，進(jìn)而導(dǎo)致房角不同程度后退、粘連或小梁網(wǎng)挫傷水腫；隨著小梁網(wǎng)的水腫以及前房炎癥反應(yīng)的發(fā)生，眼壓會(huì)逐漸增高；而受傷晚期小梁組織會(huì)發(fā)生變性、萎縮或增殖膜的形成，加重房角功損害，導(dǎo)致頑固性高眼壓且藥物無(wú)法控制而繼發(fā)房角后退性青光眼[3]。房角后退性青光眼屬于臨床上難治性青光眼的一種，青光眼引流器植入術(shù)是目前首選[4]。Ex-press青光眼引流器(p50型)長(zhǎng)約2～3mm,直徑約0.4mm,是由生物相容性好的不銹鋼金屬材料做成的,在活體中僅有輕微的細(xì)胞免疫反應(yīng)；把它植入于鞏膜瓣下,因其體積小,所占面積小,不需切除小梁及虹膜,對(duì)周圍組織損傷小,前房穩(wěn)定,對(duì)于眼球結(jié)構(gòu)影響較小；其原理為通過(guò)置入前房的引流管將房水引流至鞏膜表面的外植體周圍濾過(guò)泡，再通過(guò)濾過(guò)泡囊壁擴(kuò)散或滲透進(jìn)入眶周組織間隙并由毛細(xì)血管或淋巴組織吸，從而達(dá)到降低眼壓的作用[5]。而我院對(duì)房角后退繼發(fā)性青光眼患者Ex-press青光眼引流器植入術(shù)，跟蹤隨訪1～2年，總體成功率為93.1%，眼壓控制較好；除少數(shù)老年患者由于白內(nèi)障逐漸加重而視力進(jìn)行下降，其余較年輕患者術(shù)后由于眼壓改善、角膜水腫消退，視力不同程度提高；合并并發(fā)癥患者經(jīng)及時(shí)處理后，眼壓均得到有效控制。國(guó)內(nèi)外報(bào)道Express青光眼引流器植入術(shù)治療難治性青光眼的手術(shù)成功率為75%～90%；Jong對(duì)78例患者分別給予Ex-press引流器植入術(shù)和小梁切除術(shù)，隨訪5年結(jié)果顯示Ex-press組有更高的有效率，且手術(shù)療效維持時(shí)間更長(zhǎng)[6]。Ex-press青光眼引流器的應(yīng)用因其具有安全、有效、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、可重復(fù)性等特點(diǎn)，且術(shù)中對(duì)小梁、虹膜、葡萄膜和玻璃體等結(jié)構(gòu)干擾小；同時(shí)由于Express引流器體積較小，術(shù)中對(duì)眼外肌和球結(jié)膜等組織影響小，并發(fā)癥也相對(duì)較少的優(yōu)勢(shì)，目前已受到多數(shù)青光眼專家的青睞，在臨床上已廣泛用于難治性青光眼的治療[7]。

表 58例患者手術(shù)前后眼壓比較(x-±s,,mmHg)

[1]楊桂萍.外傷性青光眼221例的臨床分析.國(guó)際眼科雜志，2010，10：1146-1147.

[2]張嬌，袁軍，白婷婷，等.外傷性房角后退性青光眼手術(shù)方法選擇及其療效研究.國(guó)際眼科雜志2015；15(9)：1587-1589.

[3]劉利莉，化金鳳，劉麗娜.眼前段鈍挫傷的超聲生物顯微鏡觀察.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志2015；31(3)：263-265.

[4]朱海景.房水引流裝置植入術(shù)治療難治性青光眼.中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2014，32(2)：182-186.

[5]孫榮,周霞. Ex-press 青光眼引流釘植入術(shù)和小梁切除術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的臨床觀察. 臨床眼科雜志2015;23(2):147-149.

[6] Jong LD,Lafuma A,Aguade AS, et al. Five-year extension of a clinical trial comparing the Ex-press glaucoma filtration device and Trabeculectomy.

[7]石珂，趙璐，郭梅清，等.房水引流物植入聯(lián)合抗代謝藥物治療房角后退繼發(fā)性青光眼長(zhǎng)期療效觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2014；30(16)：2687-2688.