血管內超聲在冠狀動脈慢性完全閉塞患者PCI術中的引導效果及安全性

劉士超 丁同斌 單秋菊 李 巖 蔣友旭 秦星漢 法憲恩 簡立國

(鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014)

冠狀動脈慢性完全閉塞(CTO)是一種較嚴重的冠心病類型，若不及時診治可發生心室重構，嚴重者可直接死亡〔1,2〕。CTO患者由于血管完全閉塞，常規的冠心病藥物治療效果不明顯，經皮冠狀動脈介入(PCI)治療是目前應用最廣泛的CTO治療手段。但臨床研究顯示〔3,4〕，CTO患者由于病變復雜，行PCI治療時對操作技術要求較高，準確找到病變血管真腔是手術成功的前提，因而有效的影像學引導是手術能夠順利進行的必要保證。近年來不斷有文獻報道〔5，6〕，血管內超聲能借助超聲探針實時、準確反映介入治療靶血管狀況，對PCI治療具有較高的指導價值。本研究觀察了血管內超聲在CTO患者PCI治療中的指導效果及安全性，旨在為CTO患者臨床介入治療的影像指導提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取鄭州大學第二附屬醫院心血管內科2015年4月至2016年4月接受PCI術治療的冠狀動脈CTO患者95例，納入標準〔7,8〕：①根據患者胸痛及心肌梗死癥狀發生時間，結合既往冠脈CT等影像學檢查判斷患者CTO發病3個月以上；②冠脈造影檢查顯示患者存在冠狀動脈完全閉塞；③患者遠端血管直徑不低于2 mm，且閉塞血管有側支循環，供血范圍較大；④日本慢性完全閉塞病變評分(JCTO)不低于1分；⑤均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準〔9,10〕：①嚴重的肝腎功能不全等不宜手術的患者；②伴有肺源性心臟病、風濕性心臟瓣膜病等其他心臟疾病的患者；③合并有惡性腫瘤的惡病質患者等體質較差不能耐受手術的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤對研究中使用藥物過敏的患者。根據PCI圖像引導方式將研究對象分為對照組和觀察組，其中38例行冠脈造影引導的患者納入對照組，57例行血管內超聲引導的患者納入觀察組，兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較差異均無統計學意義(P>0.05)，故具可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 兩組患者經確診入院后，進行心電圖、心臟彩超等常規檢查，并根據患者癥狀給予對癥支持治療。實施PCI術及藥物治療，術前進行Allen實驗為陽性后，給予負荷劑量阿司匹林片(大同星火藥業有限責任公司，國藥準字H14020945，規格：0.3 g)300 mg和氯吡格雷(樂普藥業股份有限公司,國藥準字H20123115，規格：25 mg)75 mg。手術采用德國西門子Artis-Zeefloor DSA，患者取仰臥位，外展右上肢并與身體行30°夾角，后將患者右手背固定于托架，適度墊高患者手腕部。對照組患者行冠狀動脈雙側造影，以股動脈或橈動脈為穿刺路徑并注入肝素抗凝，將造影管分別送至左右冠狀動脈開口并依次行數字減影血管造影(DSA)，在冠脈造影下指導PCI。觀察組患者進行血管內超聲引導PCI，采用單軌機械式探頭，冠狀動脈口放置6F指引導管，注入硝酸甘油200 μg后將導絲送至病變血管遠端，將超聲探頭在指引導管口去除偽影，而后將其送至靶血管的遠端并連接超聲顯像儀。兩組患者術后通過壓迫器及紗布加壓進行止血。術后12 h平臥，密切觀察患者生命特征。

1.3觀察指標 ①兩組患者病變血管臨床基線資料；②兩組患者PCI圍術期情況；③兩組患者治療成功率及失敗原因分析；④兩組患者PCI術后并發癥情況。

表1 兩組患者一般資料對比

1.4療效標準 JCTO評分標準：閉塞段長度>20 mm、鈍頭、扭曲成角、鈣化及既往介入失敗史共5項指標每出現一次計1分，總分即為JCTO評分，本研究中CTO患者JCTO總分均不得低于1分。PCI成功標準：經過對(雙)側造影及多位投照證實導絲進入病變血管遠端真腔內，并成功進行球囊擴張。

1.5統計學方法 應用SPSS23.0軟件，計量資料進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者病變血管臨床基線資料比較 兩組病變血管類型及冠脈閉塞時間>1年患者比例比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。觀察組病變長度〔(37.86±12.51)mm〕明顯長于對照組〔(31.79±10.20)mm；t=2.59，P=0.01〕，JCTO評分(2.37±0.77)明顯高于對照組(1.85±0.67；t=3.49，P=0.00)。

表2 兩組患者病變血管類型及冠脈閉塞時間>1年比例比較〔n(%)〕

2.2兩組PCI圍術期情況比較 兩組患者術中使用支架數、橈動脈途徑及逆向比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。觀察組手術時間〔(135.31±14.46)min〕明顯長于對照組〔(75.84±13.73)min；t=20.24，P=0.00〕,支架長度〔(70.18±12.54)mm〕明顯長于對照組〔(58.75±12.30)mm;t=4.40，P=0.00〕,PCI成功率(71.93%)明顯高于對照組(50.00%;χ2=4.71，P=0.03)。

表3 兩組PCI圍術期情況比較

2.3兩組患者PCI失敗原因分析 兩組PCI失敗患者中，觀察組導絲入假腔后導絲未能入真腔發生率(75.00%)明顯高于對照組(10.53%；χ2=4.52，P=0.03)；對照組導絲在入口即進入假腔的發生率(68.42%)明顯高于觀察組(25.00%；χ2=11.47，P=0.00)。對照組逆向失敗(10.53%)及術中嚴重血管并發癥發生率(10.53%)均高于觀察組(0例)，但差異均無統計學意義(均χ2=3.06,P=0.08)。

2.4兩組患者PCI術中并發癥情況比較 觀察組PCI術中并發癥發生率(5.26%，冠脈穿孔1例，冠脈夾層2例)明顯低于對照組(26.32%，竇部損傷2例，冠脈穿孔3例，冠脈夾層4例，壁內血腫1例；χ2=8.56，P=0.00)。

3 討 論

目前PCI在臨床已經被公認為是治療CTO的有效手段，它利用球囊、支架等手段將閉塞的冠脈管腔重新擴容，從而迅速恢復心肌血流灌注，對挽救受損心肌具有重要的臨床價值。導絲能否通過病變血管是CTO行PCI治療的關鍵，其與操作者的技術和經驗及準確的影像引導密切相關〔11，12〕。既往在PCI術中多進行冠狀動脈造影引導，對CTO患者行側支血管造影或雙側造影能輔助操作者對導絲在靶血管遠端的位置進行判斷，從而保證導絲位于血管真腔〔13，14〕。但冠脈造影亦具有其局限性，無法對閉塞的靶血管遠端有效監控，因而不能確定導絲在該段通過時是否位于血管真腔。血管內超聲是一種通過將超聲探針連接至指引導管在血管內進行探測的電子成像系統，與冠狀動脈造影相比，其成像無須借助造影劑，能對閉塞段的血管內壁進行監測，從而有效判斷PCI術中導管是否在病變段血管的真腔內〔15，16〕。

血管內超聲在PCI術中的主要作用有〔17～20〕：①識別CTO血管閉塞起始位置：CTO閉塞部位多樣，部分患者可位于分支開口處且無殘端，冠脈造影對此類患者的CTO開口識別往往難以判斷，血管內超聲能有效判斷此類CTO患者的閉塞起始位置；②降低進入分支血管的風險：PCI術中導絲在推送過程中有進入分支血管的風險，這也是PCI失敗的重要原因之一，冠脈造影對閉塞段外血管的分支血管均能有效顯示，但尚無法顯示閉塞段的血管分支情況，血管內超聲則可通過將指引導管送入分支血管后尋找主血管閉塞段；③判斷真假腔：導絲進入血管后可增加假腔撕裂擴大的風險，當內膜下假腔延展超過CTO的遠段時便會對真腔的造影產生影響，但血管內超聲則能有效判斷導絲的位置以鑒別真腔與假腔；④指導支架選擇：血管內超聲能精確測量CTO病變血管的長度及內徑，而冠脈造影由于CTO遠端低灌注而無法有效顯示，且僅依靠顯影情況無法對支架進行定位；⑤術中并發癥的監測：血管內超聲在數據測量上與造影相比具有顯著優勢，當閉塞段置入支架后血管內超聲能通過超聲信息反饋后進行電子成像，進而有效反饋支架的貼壁情況及冠脈穿孔、夾層、壁內血腫的發生情況。

本研究結果顯示，血管內超聲的CTO患者在JCTO評分更高且病變長度更長的情況下，PCI成功率仍高于冠脈造影組；但血管內超聲的手術時間要明顯延長。血管內超聲的術中并發癥發生率明顯低于冠脈造影，說明其使用具有安全性。

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