糖尿病腎病和非糖尿病腎病血液透析患者餐后胃促生長素水平與胃輕癱的相關性

胡志娟 張霄鵬 高占紅 史亞男 劉 冰 牛 凱

(河北省人民醫院腎內科,河北 石家莊 050051)

胃促生長素(ghrelin)是主要由胃分泌的具有合成代謝作用的多肽類激素〔1〕。此含有28個氨基酸的多肽能夠增加食物攝入，同時減少能量的消耗并刺激生長激素的釋放〔2〕。ghrelin是生長激素促分泌物質受體的內源性配體，分布于海馬、垂體和胃腸道。ghrelin參與胃腸道的許多功能，在胃部增加胃泌素和酸的分泌并通過增加移行復合運動的頻率調節其運動，從而加速胃排空。血漿ghrelin濃度在空腹時最高，進食后減少〔3〕。當腎功能惡化時，血漿ghrelin水平增加，在慢性腎臟病5期患者其水平高達正常人的2～3倍。這提示腎臟在ghrelin的生物降解中起重要作用〔4〕。糖尿病腎病是導致終末期腎臟病的常見疾病，糖尿病患者胃排空延遲的發生率達50%〔5〕。與正常人群比較，糖尿病胃輕癱與進行性營養不良和患者的死亡率增加有關。糖尿病胃輕癱的發病機制尚不明確，有觀點指出，胃排空障礙使交感神經系統功能紊亂(糖尿病神經病變)，胃腸道平滑肌細胞缺血性變性和激素改變(胃動素及腸促胰肽增加)有關〔6〕。與糖尿病患者類似，血液透析患者胃排空延遲也十分普遍(尿毒癥胃輕癱)。糖尿病胃輕癱患者胃腸外給予外源性ghrelin促進胃排空〔7〕。本研究旨在評價糖尿病和非糖尿病血液透析患者餐后血漿ghrelin水平的變化及與胃輕癱的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 河北省人民醫院腎內科血透室32例血液透析患者，其中糖尿病腎病16例，非糖尿病腎病16例，另外16例健康對照者選自河北省人民醫院體檢中心。非糖尿病腎病血液透析患者的基礎疾病構成為慢性腎小球腎炎6例(37.5%)，高血壓腎損害4例(25%)、慢性間質性腎炎和多囊腎各2例(12.5%)，狼瘡性腎炎和其他各1例(6.25%)。糖尿病腎病血液透析患者均使用胰島素治療。排除標準為：既往或現患器質性胃及十二指腸疾病(內鏡診斷)；肝臟和膽道疾?。桓共客饪剖中g史；血糖控制不良；急性感染；懷孕或哺乳。所有患者在觀察前2 w停止應用胃動力藥及質子泵抑制劑。該試驗獲得河北省人民醫院倫理委員會批準。

1.2觀察項目及方法 測量所有入選者身高、體重，并計算體質指數(BMI)；總體脂含量的評估采用生物電阻抗法。入選者血樣的采集均為空腹、實驗餐后30、60及120 min。標準實驗餐組成為：玉米片40 g、牛奶250 ml、新鮮葡萄汁100 ml、糖5 g，此實驗餐含蛋白質14.4%、脂肪12.0%、碳水化合物73.6%，總熱量370 kCal，另外含有1 g對乙酰氨基酚(撲熱息痛)。血液透析患者均在下次透析前實驗和采血。檢測血漿ghrelin、血清生長激素、胰島素及血糖。胃排空根據血清撲熱息痛濃度間接評估〔8〕。撲熱息痛只在小腸吸收，因此測定其血清濃度可用來評估胃排空。撲熱息痛血清濃度的測定為實驗餐后15、30、60和120 min。血清葡萄糖的測定在Beckman全自動生化分析儀上完成；血漿ghrelin(Linco Research Inc，美國)和血清生長激素(Bio-Source Europe S.A.,比利時)的測定用放射免疫法(RIA)，批內變異<5%。血清胰島素(Elecsys,Roche Diagnostics GmbH,德國)和血清撲熱息痛(AxSYM Paracetamol,Abbott Laboratories Diagnostic Division,美國)測定采用酶聯免疫吸附法(ELISA)。

1.3統計學方法 采用SPSS18.0軟件，若符合正態性及方差齊性，采用t檢驗(或t′檢驗)，方差分析，q檢驗；若不符合正態性或方差齊性，則采用非參數檢驗。采用Spearman雙變量相關分析及Logistic多元回歸分析。

2 結 果

2.1各組觀察指標比較 與正常對照組比較，所有血液透析患者的年齡顯著偏大(P<0.01)，空腹血漿ghrelin水平顯著升高(P<0.05)，糖尿病腎病血液透析組空腹血糖水平顯著升高(P<0.01)；非糖尿病腎病血液透析組空腹血漿生長激素水平顯著升高(P<0.01)；與非糖尿病腎病血液透析組比較，糖尿病腎病血液透析組空腹血糖水平顯著升高，空腹血漿生長激素水平顯著降低(P<0.01)。見表1。

表1 各組臨床基本情況

與正常對照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與非糖尿病腎病血液透析組比較：3)P<0.01

2.2各組實驗餐后觀察指標比較 各組與實驗餐前比較，餐后30 min血糖水平明顯升高(P<0.01)，且血液透析組餐后60 min及120 min血糖仍明顯升高(P<0.01)，而正常對照組恢復至基線水平；餐后血清胰島素水平明顯升高(P<0.05)；餐后30 min血清胰島素水平在正常對照組較血液透析組明顯升高(P<0.01)，實驗餐后60 min血液透析患者出現延遲的餐后胰島素水平升高，餐后胰島素分泌增高持續至餐后120 min；實驗餐后各組出現血漿ghrelin水平下降，在餐后60 min尤為顯著(P<0.05)，血液透析患者餐后血漿ghrelin水平持續抑制，餐后120 min時僅糖尿病腎病血液透析組較餐前有明顯差別(P<0.05)；餐后60 min時正常對照組和非糖尿病腎病血液透析組血清撲熱息痛濃度最高，而糖尿病腎病血液透析組餐后120 min時血清撲熱息痛濃度最高；餐后120 min時，分別有50%和31%的糖尿病腎病和非糖尿病腎病血液透析患者達到最高濃度。見表2。

表2 各組實驗餐后不同時間點、血清葡萄糖、胰島素、撲熱息痛及血漿ghrelin水平比較

與0或15 min比較:1)P<0.05，2)P<0.01；與正常對照組比較：3)P<0.01

2.3相關性 所有血液透析患者中，空腹血漿ghrelin與BMI(r=-0.391，P=0.03)、總體脂含量(r=-0.487，P=0.006)、血清胰島素水平(r=-0.341，P=0.005)呈明顯負相關；正常對照組空腹血漿ghrelin與體重指數(r=-0.498，P=0.06)，血清胰島素水平(r=0.502,P=0.06)無相關性；正常對照組餐后60 min血漿ghrelin與血清撲熱息痛濃度呈明顯負相關(r=-0.677，P=0.001)。

3 討 論

本研究證實了慢性腎衰竭患者血漿ghrelin水平升高〔4〕，提示腎臟是循環中ghrelin生物降解和清除的重要場所。由于血漿ghrelin濃度隨著年齡降低，因此年齡差別可能部分導致血液透析患者和正常對照組血漿ghrelin濃度的差別。 尿毒癥患者中普遍存在蛋白質能量營養不良，在血液透析患者中，其發生率為10%～70%，是患者發病率和死亡率的重要原因〔9,10〕。ghrelin是合成代謝的激素，因此在慢性腎臟病患者中高ghrelin血癥與蛋白質能量營養不良不一致。慢性腎臟病患者中ghrelin生物活性的消失主要與無活性的去?；膅hrelin濃度增加有關〔11〕。另外也可能與慢性腎臟患者中靶器官的內源性ghrelin受體和受體后抵抗有關。循環的ghrelin水平在進食后下降。本文提示食物刺激的ghrelin分泌的生理機制在血液透析患者中仍然存在。但是，血液透析患者與正常對照組比較，餐后血漿ghrelin的變化差別是很大的。在血液透析患者中，尤其是糖尿病腎病者，ghrelin分泌抑制的延遲可能導致了胃排空障礙，表現為胃輕癱。Asai等〔12〕發現了糖尿病胃輕癱腎功能正常的患者口服葡萄糖后ghrelin分泌反應缺乏，從而提出紊亂的ghrelin分泌是糖尿病胃輕癱的發病原因。糖尿病胃輕癱可出現血糖控制不良、頻繁的餐后低血糖，在晚期患者由于進食困難、嘔吐等造成蛋白質能量營養不良。在動物及人類實驗中均已證實胃腸外應用ghrelin的促動力作用〔7,13〕。因此，ghrelin受體激動劑是治療胃輕癱和蛋白質能量營養不良的潛在促動力劑。血漿ghrelin濃度與體重呈負相關，低水平的血漿ghrelin水平見于肥胖者，而在厭食癥患者中，其水平顯著升高〔14〕。本研究的局限性在于缺乏自主神經對胃輕癱患者胃排空影響的評估。

綜上，腎衰竭患者ghrelin生物降解減少。餐后ghrelin分泌抑制延長可能是血液透析患者，特別是糖尿病腎病血液透析患者胃輕癱的發病原因。

4 參考文獻

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