納米碳示蹤劑對老年甲狀腺癌術后患者頸部淋巴清掃及血鈣、甲狀旁腺素水平的影響

劉宇飛 黃紹龍 何鋒輝

(銅仁市人民醫(yī)院甲乳外科，貴州 銅仁 554300)

近年來的報道顯示〔1，2〕，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且在老年人群中的發(fā)病率也有顯著提升。甲狀腺癌的常用治療方法為手術切除，并清除病灶及周圍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。常見的術后并發(fā)癥有喉返神經(jīng)麻痹、術后出血、低血鈣抽搐等。甲狀旁腺由于其特殊的解剖位置，隱藏在甲狀腺體背側(cè)，從而導致手術過程中易造成甲狀旁腺誤切〔3〕。若能在甲狀腺癌手術切除過程中準確辨識甲狀旁腺位置，可提高甲狀腺癌手術的成功率、改善患者預后。納米碳是一種淋巴示蹤劑，超聲下注射納米碳至甲狀腺組織內(nèi)可將引流區(qū)淋巴結(jié)染成黑色，而甲狀旁腺可保持原有的形態(tài)、色澤，因此可依據(jù)鮮明的顏色對比確定甲狀旁腺所處位置〔4，5〕。本研究分析了納米碳示蹤劑對老年甲狀腺癌術后患者頸部淋巴清掃及血鈣、甲狀旁腺素(PTH)水平的影響，旨在為臨床治療提供相應的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取銅仁市人民醫(yī)院2014年2月至2017年10月期間收治的102例行甲狀腺癌切除術老年患者。納入標準：(1)患者均符合相關甲狀腺癌的臨床診斷標準〔6〕，經(jīng)超聲、術前CT及實驗室、病理檢查確診；(2)患者術前血鈣、PTH水平均正常；(3)均行甲狀腺癌切除術；(4)入院前未接受過其他治療者；(5)均為甲狀腺乳頭狀癌患者；(6)患者及其家屬知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)對納米碳示蹤劑存在禁忌證者；(2)伴嚴重并發(fā)癥不能手術者；(3)術前合并甲狀旁腺功能障礙者；(4)術前合并慢性腎炎等影響鈣磷代謝者；(5)合并全身感染者；(6)存在頸側(cè)方淋巴結(jié)或疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。根據(jù)術中是否注射納米碳示蹤劑分為對照組(n=51)與研究組(n=51)。對照組男22例，女29例，年齡60～74歲，平均(65.15±3.26)歲；單發(fā)病灶50例，腺葉切除43例，雙側(cè)甲狀腺切除8例。研究組男24例，女27例，年齡60～73歲，平均(65.28±3.01)歲；單發(fā)病灶51例，腺葉切除41例，雙側(cè)甲狀腺切除10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，臨床資料均衡可比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2手術方法 研究組患者均全身麻醉行氣管插管，取仰臥位，肩下稍墊高，頭微微后仰。常規(guī)消毒鋪巾，取低位領式弧形切口長約10 cm，將皮膚、淺筋膜層及頸闊肌逐層切開，于其下游離皮瓣，上至環(huán)狀軟骨、下至鎖骨平面、兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，分離頸前肌群，暴露患側(cè)甲狀腺，探查包塊性質(zhì)。分別在患側(cè)甲狀腺組織內(nèi)3～4個點處使用皮試注射器注射納米碳混懸液(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20041829，規(guī)格：1 ml∶50 mg)各0.05 ml，注射前回吸無血確認未進入血管后再行注射，而后用干紗布輕壓注射點處3 min，以防納米碳混懸液外溢，污染甲狀腺周圍組織而導致視野模糊。1 min后觀察甲狀腺組織變黑后即可開始可疑病灶切除術。直視下保留甲狀旁腺以及血供，緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺血管。術中快速冰凍病理檢查證實若為單側(cè)微小癌，則行單側(cè)腺葉及峽部切除加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；若為雙側(cè)甲狀腺癌、單側(cè)甲狀腺癌>4 cm或峽部癌，采取雙側(cè)腺葉切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對照組手術方法除未用納米碳混懸液外，其余操作均同研究組一致。術后兩組均未進行預防性補鈣治療。兩組清掃結(jié)束后解剖標本選取淋巴結(jié)，記錄其具體數(shù)目。

1.3觀察指標 觀察并比較兩組患者術中手術指標情況，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間等；比較兩組患者術中情況，包括甲狀旁腺誤切人數(shù)、淋巴結(jié)清除數(shù)目、有無淋巴轉(zhuǎn)移、直徑<5 mm淋巴結(jié)數(shù)及陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)等。觀察兩組患者術后情況，包括術后低血鈣癥狀、暫時性血清PTH降低(低于正常值或者與術前相比，下調(diào)幅度>75%則為暫時性血清PTH降低)發(fā)生情況。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定PTH水平，試劑盒購于武漢博士德有限公司。采用日立7600全自動生化分析儀測定血鈣，當血鈣<2.2 mmol/L，且出現(xiàn)口周、顏面麻木、嚴重者四肢抽搐、心慌等臨床癥狀時，診斷為低血鈣。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0軟件，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各項手術指標情況比較 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項手術指標情況比較

2.2兩組患者術中情況比較 研究組患者甲狀旁腺誤切發(fā)生率為3.92%(2/51)，顯著低于對照組的23.53%(12/51)(χ2=8.279,P<0.05)；研究組患者淋巴結(jié)清除數(shù)、直徑<5 mm淋巴結(jié)數(shù)、陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著高于對照組患者(P<0.05)；研究組患者淋巴轉(zhuǎn)移率7.84%(4/51)與對照組的9.80%(5/51)比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.122,P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較

2.3兩組患者術后情況比較 研究組患者術后低血鈣癥狀〔5例(9.80%)〕、暫時性血清PTH降低〔6例(11.76%)〕等發(fā)生率均低于對照組〔13例(25.49%)，17例(33.33%)〕(χ2=14.590,29.788;均P<0.05)。

3 討 論

與年輕患者相比，老年甲狀腺癌患者具有生物學行為上惡性程度高、預后差等特征。近年來，該病手術治療方式不斷改進，但手術過程中甲狀旁腺功能損傷的風險并未降低。甲狀旁腺功能損傷的主要原因為甲狀旁腺誤切、挫傷及甲狀旁腺血供受損等〔7〕。甲狀旁腺功能損傷是甲狀腺癌手術中最常見的并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為低鈣血癥，若術后患者須長期服用維生素D來維持血鈣正常水平，易導致甲狀腺癌手術的治療效果受到影響甚至危及患者生命〔8〕。因此，現(xiàn)階段術中準確辨認甲狀旁腺位置并進行有效的保護，可大大降低甲狀旁腺功能損傷率。PTH是由甲狀旁腺分泌的一類激素，主要作用機制表現(xiàn)為升高血鈣、降低血磷等。相關研究表明〔9〕，甲狀腺癌切除術后患者血清PTH降低與甲狀旁腺損傷存在一定聯(lián)系。因此，如何在甲狀腺癌手術切除術中避免甲狀旁腺損傷，已成為臨床醫(yī)師的關注熱點。納米碳混懸液是一種對淋巴具有高趨向性的高科技示蹤劑，納米碳注射到組織后，可迅速進入淋巴管內(nèi)，并滯留于淋巴結(jié)內(nèi)，使淋巴結(jié)染黑，同時對病理檢查結(jié)果無影響〔10〕。

本次研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌手術切除術中采用納米碳示蹤劑是一種安全有效的方法。但是在本研究中發(fā)現(xiàn)，使用納米碳示蹤劑患者手術時間略長于常規(guī)手術患者，可能原因主要為研究組患者中清除淋巴結(jié)數(shù)目較多，病理等待檢查結(jié)果時間相對常規(guī)手術患者也更長。同時本研究表明甲狀腺癌手術切除術中采用納米碳示蹤劑可有效增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，降低甲狀旁腺誤切率。分析其原因，筆者認為這主要是由于納米碳混懸液是一種直徑為150 nm的廓清淋巴結(jié)示蹤劑，而毛細血管內(nèi)皮細胞間隙直徑為20～50 nm，毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙直徑為120～150 nm，且基膜發(fā)育不完全。因此向甲狀腺內(nèi)注射進入的納米碳混懸液無法順利通過血-甲狀旁腺屏障，直視下表現(xiàn)為甲狀腺染黑而甲狀旁腺未染黑，借助納米碳混懸液造成的視覺差異，可準確識別甲狀旁腺位置，從而降低甲狀旁腺誤切率，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，進而保護甲狀旁腺功能〔11，12〕。研究組患者術后低血鈣癥狀、暫時性血清PTH降低發(fā)生率均低于對照組，提示甲狀腺癌切除術中使用納米碳混懸液可有效保護甲狀旁腺功能，進而減少術后并發(fā)癥發(fā)生情況，提高患者預后〔13〕。但本研究尚存一些不足之處，其一是樣本量偏小，結(jié)果可能存在一定的偏倚，故以后在納米碳示蹤劑的應用研究中應增大樣本量，使結(jié)果更具信服力；其二是本研究未對暫時性血清PTH降低及永久性血清PTH降低進行深入研究，以后的研究中應進行深入探討。

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